Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama M. Isa
Umur
Alarnat
Pekerjaan

Adalah orang tua/ wali dari mahasiswa

Nama
NIM
Fakultas/Prodi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah wali dari mahasiswa di atas, dan memberikan izin
kepadanya untuk mengikuti KKN GOTONG ROYONG BATCH 1 TAHUN 2021 setta bersedia mengikuti
aturan dan ketentuan yang ditetapkan P3KKN USK.

Aceh Besar, 24 Juli 2021


Yang menyatakan
METERAI TEMPEL

D3AJX242650378

Dipindai dengan CamScanner

Anda mungkin juga menyukai