Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak mana pun, dan bertanggung jawab sepenuhnya dihadapan hukum atas
surat pernyataan ini.
Materai
Rp. 10.000,-
(.………………………………………………)
Mengetahui,
Dosen Wali Kaprodi
(……………………. (…………………….
…………………….) …………………….)