Laporan Pendahuluan Gagal Nafas (Respiratory failure)

A. Pengertian

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan

oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang
adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T,
1997)

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan

pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan
gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana  pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam

paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida
lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi

Klasifikasi

1. Gagal nafas akut

Gagal nafas yang timbul pada pasien yang paru-parunya normal secara structural
maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul

2. Gagal ginjal kronis

Terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronchitis kronik
empisema dan penyakit paru hitam

B.  Etiologi / Penyebab

1. Depresi Sistem saraf pusat

  Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan
yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan
medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelainan neurologis primer

  Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat
pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke
saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti
gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular
yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks

  Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi
paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit
pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma         
  Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan
dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan
depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks  dan fraktur tulang iga dapat
terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat
mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi
yang mendasar

5. Penyakit akut paru

 Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang
bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru
adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

C. Patofisiologi

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah
gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural
maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas
kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis
kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien
mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara
bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan
asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. 

Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang
dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi
sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20
ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan
pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien
dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis,
hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan.
Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif
dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen
menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan
efek dari analgetik opioid. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat
mengarah ke gagal nafas akut.

D. Pathway gagal nafas

E. Tanda Dan Gejala

1.  Tanda
 Gagal nafas total
 Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela
iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
 Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi
buatan
Gagal nafas parsial
 Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan
whizing.
 Ada retraksi dada
2. Gejala

 Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

 Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)

E. Komplikasi
1. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasi sekunder penggunaan ventilator
(seperti, emfisema kutis dan pneumothoraks).
2. Jantung: cor pulmonale, hipotensi, penurunan kardiak output, aritmia, perikarditis
dan infark miokard akut.
3. Gastrointestinal: perdarahan, distensi lambung, ileus paralitik , diare dan
pneumoperitoneum. Stress ulcer sering timbul pada gagal napas.
4. Polisitemia (dikarenakan hipoksemia yang lama sehingga sumsum tulang
memproduksi eritrosit, dan terjadilah peningkatan eritrosit yang usianya kurang
dari normal).
5.  Infeksi nosokomial: pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis.
6.  Ginjal: gagal ginjal akut dan ketidaknormalan elektrolit asam basa.
7. Nutrisi: malnutrisi dan komplikasi yang berhubungan dengan pemberian nutrisi
enteral dan parenteral. (Alvin Kosasih, 2008:34)

F. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
1. Analisis gas darah (pH meningkat, HCO3 meningkat, PaCO2 meningkat, PaO2
menurun) dan kadar elektrolit (Kalium).
2. Pemeriksaan darah lengkap : anemia bisa meneyebabkan hipoksia jaringan
polisitemia bisa terjadi bila hipoksia tidak diobati dengan cepat.
3.  Fungsi ginjal dan hati : untuk mencari etiologi atau ientifikasi komplikasi yang
berhubungan dengan gagal nafas.
4.  Serum kreatinin kinase dan troponin : untuk menyingkirkan infark miocard akut
b. Radiologi
1. Rontgen toraks membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab gagal nafas
seperti atelectasis dan pneumonia.
2.  EKG dan Echocardiografi : jika gagal nafas akut disebabkan oleh cardiac
3.  Uji faal paru : sangat berguna untuk evaluasi gagal nafas kronik (volume tidal <
500ml, FVC (kapasitas vital paksa) menurun, ventilasi semenit (Ve) menurun
(Lewis, 2011)

G. Penatalaksanaan medis
 Pemberian oksigen yang adekuat dengan meningkatkan fraksi o2
akan memperbaikai PaO2 sampai sekitar 60-80 mmHg cukup untuk
oksigenasi jaringan dan pencegahan hipertensi pulmonal akibat
hipoksemia yang terjadi. Pemberian FiO2 < 40% menggunakan kanul
nasal atau masker. Pemberian oksigen yang berlebihan akan
memperberat keadaan hiperanue. Menurunkan kebutuhan oksigen
dengan memperbaiki dan mengobati febris, agitasi, infeksi, sepsis dll
usahakan Hb sekitar 10-12 g/dl.
 Dapat digunakan tekanan positif seperti CPAP, BiPAP dan PEEP.
Perbaiki elektrolit, balance PH, barotrauma, infeksi dan komplikasi
iatrogenic. Gangguan pH dikoreksi pada hiperapnue akut dengan
asidosis, perbaiki ventilasi alveolar dengan memberikan bantuan
ventilasi mekanis, memasang dan mempertahankan jalan nafas
adekuat, mengatasi bronkospasmae dan mengontrol gagal jantung,
demam dan sepsis.
 Atasi atau cegah terjadinya atelectasis, overload cairan,
bronkospasmae, secret trakeobronkial yang meningkat dan infeksi.
 Kortikosteroid jangan digunakan secara rutin. Kortikosteroid
methylprednisolone bisa digunakan bersama dengan bronkodilator
ketika terjadi bronkospasmae dan inflamasi. Ketika penggunaan IV
 kortikosteroid mempunyai reaksi onset cepat. Kortikosteroid dengan
inhalasi memerlukan 4-5 hari untuk efek optimal therapy dan tidak
digunakan untuk gagal nafas akut. Hal yang perlu diperhatikan dalam
penggunaan IV kortikosteroid , monitor tingkat kalium yang
memperburuk hypokalemia yang disebabkan diuretic. Penggunaan
jangka panjang menyebabkan insufisiensi adrenalin
 Perubahan posisi dari posisi tiduran menjadi posisi tegak
meningkatkan volume paru yang ekuivalen dengan 5-12 cm H2O
PEEP.
 Drainase secret trakeobronkial yang kental dilakukan dengan
pemberian mukolitik, hidrasi cukup, humidifikasi udara yang dihirup
perkusi vibrasi dada dan latihan batuk efektif.
 Pemberian antibiotic apabila timbul bronkospasmae
 Bronkodilator diberikan apabila timbul bronkospasmae 
 Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjjadi asidemia,
hipoksemia dan disfungsi sirkulasi yang prospektif (Lewis, 2011)

H. Konsep Asuhan keperawatan

Dibawah ini merupakan konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal
nafas (Respiratory Failure) dengan terpasang nya Ventilator / ventilasi mekanik.

Pengkajian 
1. Airway
 Peningkatan sekresi pernapasan
 Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2. Breathing
 Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
 Menggunakan otot aksesori pernapasan
 Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
 Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
 Sakit kepala
 Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
 Papiledema
 
Penurunan haluaran urine
Pemeriksaan Fisik
(Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes)

1. Sirkulasi
 Tanda : 
Takikardia, irama ireguler
 S3S4/Irama gallop 
 Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
 Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung
menandakan udara di mediastinum)
 TD : hipertensi/hipotensi
2. Nyeri/Kenyamanan
 Gejala :   nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke
leher, bahu dan  abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
      
Tanda  :  Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis

3. Pernapasan
 Gejala  :  riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan,
“lapar udara”, batuk

Tanda :   takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori,

penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas
area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak);
perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit :
cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor

4. Keamanan
 Gejala :  riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi

5. Penyuluhan/pembelajaran
     Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker  

 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit,
pengesetan ventilator yang tidak tepat
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT.

Intervensi Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan. 1. 

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi

sekret

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan

mempertahankan keefektifan  jalan nafas

Kriteria hasil :
 Bunyi nafas bersih
 Ronchi (-)
 Tracheal tube bebas sumbatan
Intervensi Rasional

1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas
diperlukan

2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi

dengan cara :
Meningkatkan pengertian sehingga
a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari memudahkan klien berpartisipasi
tindakan penghisapan
Memberi cadangan oksigen untuk
b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % menghindari hypoxia
sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 –
5 x pernafasan

c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung Mencegah infeksi nosokomial

tangan steril, kateter penghisap steril

d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT

 Aspirasi lama dapat menyebabkan
hypoksiakarena tindakan penghisapan akan
mengeluarkan sekret dan oksigen

dalam keadaan tidak menghisap, lama Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak
penghisapan tidak lebih 10 detik mukosa jalan nafas

e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 Memberikan cadangan oksigen dalam paru
mmHg

f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100%

sebelum melakukan penghisapan berikutnya
Menjamin kefektifan jalan nafas
g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai
suara nafas bersih
Membantu mengencerkan sekret
3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat
( 35 – 37,8 C)

Diagnosa Keperawatan. 2
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit,
pengesetan ventilator yang tidak tepat

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali

normal

Kriteria hasil :
 Hasil analisa gas darah normal : PH (7,35 – 7,45), PO2 (80 – 100 mmHg), PCO2 ( 35 –
45 mmHg) dan BE ( -2 - +2)
 Tidak cyanosis
Intervensi Rasional

Evaluasi keefektifan setting ventilator yang

1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt
diberikan
setelah perubahan setting ventilator
Evaluasi kemampuan bernafas klien
2.Monitor hasil analisa gas darah atau
oksimetri selama periode penyapihan

3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi Sekresi menghambat kelancaran udara nafas

4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia Deteksi dini adanya kelainan

Diagnosa Keperawatan. 3
 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan
ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil : 
 Nafas sesuai dengan irama ventilator
 Volume nafas adekuat
 Alarm tidak berbunyi
Intervensi Rasional

Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan

1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam fungsi ventilator

2.Evaluasi semua alarm dan tentukan Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan
penyebabnya fungsi ventilator

3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & Mempermudah melakukan pertolongan bila
mask) pada posisi tempat tidur sepanjang sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
waktu Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
4.Monitor slang/cubbing ventilator dari
terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff

6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan

Mencegah tergigitnya slang ETT
ETT lewat oral)

7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik

Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT
8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada
secara teratur Evaluasi keefektifan pola nafas

Daftar Pustaka
 Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, 
Edisi 8, EGC, Jakarta
 Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa
Indonesia, EGC, Jakarta
 Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA
Davis, Philadelphia
 Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat
PSIK Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya