Anda di halaman 1dari 16

TUGAS TERSTRUKTUR MATA KULIAH

EPIDEMIOLOGI PENYAKIT MENULAR

FLU BURUNG

Disusun oleh :

Yuanita Terika Sari


G1B008010

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU - ILMU KESEHATAN
JURUSAN KESEHATAN MASYARAKAT
PURWOKERTO
2010
BAB I
PENDAHULUAN

Akhir-akhir ini, dunia kembali dikejutkan dengan terjadinya wabah flu tipe
A/H5N1 dan H1N1. Kasus infeksi H5N1 pada manusia pertama kali terjadi di
Hong Kong, China pada tahun 1997 mengakibatkan 18 orang positif terinfeksi
dengan 6 orang meninggal dan kemudian menyebar ke seluruh dunia termasuk
Indonesia (Braunwald, dkk; 2003).
Burung-burung yang bermigrasi merupakan hospes reservoir utama dalam
penyebaran H5N1 keseluruh dunia. Burung-burung tersebut akan singgah pada
sebuah daerah dan menginfeksi unggas-unggas domestik di daerah tersebut.
Beberapa unggas tidak menununjukkan gejala terinfeksi H5N1 walaupun dia
sebenarnya telah terinfeksi. Bebek domestik merupakan salah satu contoh unggas
yang tidak menunjukkan gejala meskipun ia telah terinfeksi H5N1. Hal ini
semakin menambah tingginya risiko manusia untuk terjangkit H5N1, (WHO,
2005).
WHO pada bulan November 2004 menyatakan bahwa pada serbuan
pertama pandemi wabah H5N1 ini sebagian besar negara berkembang tidak bisa
mengakses vaksin sehingga pandemi diperkirakan akan menyebar dan meluas
dengan cepat. Pandemi adalah sebuah kejadian luar biasa yang efeknya mampu
berpengaruh pada semua sektor kehidupan termasuk sektor sosial dan ekonomi.
Oleh karena itu, sebuah langkah penanganan dan pencegahan yang tepat sangat
diperlukan terkait ancaman pandemi virus mematikan H5N1 yang terjadi saat ini,
(WHO, 2005).
BAB II
PERMASALAHAN

Kejadian infeksi avian influenza (H5N1) di Asia Tenggara secara terus-


menerus terjadi dan menimbulkan angka kesakitan yang tinggi meskipun bisa
dikatakan bahwa dalam pandemi di 2004 dan 2005 jarang terjadi infeksi pada
manusia. Angka kesakitan terbesar terjadi di Vietnam, sementara kematian
pertama penderita H5N1 terjadi di Indonesia pada pandemi periode ini.
Perkembangan yang terjadi saat ini, persebaran virus H5N1 telah mencapai
Kazakstan, Mongolia, dan Rusia yang berarti bahwa semakin banyak populasi
yang berisiko, (John, dkk; 2005).
Disebutkan dalam jurnal “Update on Avian Influenza A (H5N1)
VirusInfection in Humans” (2008) yang diterbitkan oleh NEJM, sejak tahun
2005 angka kesakitan terhadap avian influenza terus meningkat. Laporan kasus
yang diterima WHO sampai 14 Desember 2005 terdapat sebanyak 340 kasus.
Pasien dengan infeksi H5N1 kira-kira rata-rata usianya adalah 18 tahun, dengan
90% pasien berusia 40 tahun atau lebih muda, dan dewasa tua telah terhitung,
(Abdel-Nasser, dkk; 2008).
Masih dari jurnal “Update on Avian Influenza A (H5N1) VirusInfection in
Humans”, angka kematian akibat infeksi H5N1 adalah sebesar 61% . Kematian
tertinggi terjadi pada penderita usia 10 – 19 tahun, sementara itu, kematian
terendah terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Kondisi kekebalan tubuh, perbedaan
paparan yang terjadi, atau faktor-faktor lain mungkin merupakan faktor penyebab
mengapa angka kematian pada usia dewasa tua relatif rendah. Sebuah data
menunjukkan bahwa dari 6 wanita hamil yang terinfeksi H5N1, 4 diantaranya
meninggal dan 2 sisanya yang mampu bertahan hidup mengalami abortus,
(Abdel-Nasser, dkk; 2008).
WHO belum bisa menghitung dan mendapatkan angka kematian kasar
(CFR) secara akurat untuk kasus infeksi H5N1 sampai saat ini. Hal ini
dikarenakan laporan-laporan yang masuk ke WHO dipastikan belum merupakan
laporan seluruhnya. Artinya, belum seluruh kasus infeksi H5N1 di seluruh dunia
terlaporkan. Hal ini salah satunya dikarenakan sistem surveilens yang ada di
negara-negara berkembang dan tertinggal belum baik. Selain itu, semua kasus
yang dilaporkan WHO juga belum tentu kesemuanya adalah kasus infeksi positif
H5N1. Kasus suspect dan oportunity juga turut dilapokan sebagai kasus, padahal
belum tentu kasus tersebut adalah H5N1. Hal ini dikarenakan proses diagnosis
laboraturium untuk kasus H5N1 tergolong mahal, sehingga tidak semua kasus
mendapat uji laboraturium, (WHO, 2005)
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. Keluhan dan Gejala


1. Perubahan Patologis, (John, dkk; 2005)
Virus H5N1 akan menyerang reseptor alpha 2,3 dan alpha
2,6 sialic acid pada sel host ketika pertama kali virus masuk ke
dalam tubuh host. Empat sampai enam hari setelah virus memasuki
tubuh host, RNA akan bereplikasi. RNA virus tersebut bisa
terdeteksi dalam darah, cairan cerebrospinal, dan feces. Pada saat
itu sudah dapat dipastikan bahwa host telah terinfeksi H5N1
positif.
Kesakitan paru tingkat berat akan menyerang tubuh host
sebagai manifestasi tahap pertama. Kesakitan paru tersebut
diakibatkan terjadinya perubahan histopatologi pada alveolus
sehingga berakibat terjadinya kerusakan difusi alveolus. Perubahan
difusi alveolus terjadi karena terisinya rongga-rongga alveolus
dengan vibrinous eksudat dan sel merah, perubahan formasi
membrane hialin, kongesti vaskuler, masuknya limfosit kedalam
area interstitial, dan terjadinya proliferasi akibat reaktifasi
fibroblast. Selanjutnya, manifastasi tahap kedua muncul, yaitu
ditandai dengan terjadinya pneumonia. Ini adalah stadium yang
sangat berbahaya dan sangat rentan terjadi kematian.
2. Inkubasi (John, dkk; 2005)
Masa inkubasi penderita avian influenza bisa di katakan
lebih lama dari pada infeksi virus flu biasa. Inkubasi bisa
berlangsung selama 2 sampai 4 hari, bahkan ada yang berlangsung
8-17 hari.

3. Gejala klinis
Kebanyakan pasien H5N1 mempunyai gejala khusus yaitu
demam tinggi (temperatur permukaan mencapai lebih dari 38° C).
Tidak seperti pasien dengan infeksi influenza A (H7), pasien
infeksi H5N1 jarang menunjukkan gejal conjungtivities. Diare,
vomiting, sakit perut, sakit pada pleura dan perdarahan pada
hidung dan gusi juga beberapa kali dilaporkan terjadi pada pasien
dengan infeksi tahap awal. Diare parah (sampai yang keluar berupa
air namun tanpa darah) atau perubahan inflamatory sering muncul
pada infeksi H5N1 dan bahkan gejala tersebut muncul terlebih
dahulu (sekitar 1 minggu) dari pada gejala/manifestasi klinis pada
pernapasan. Suatu laporan juga ada yang menyebutkan bahwa ada
2 orang pasien yang menunjukkan gejala enchepalopati dan diare
tanpa memperlihatkan gejala gangguan pernapasan yang jelas,
(John, dkk; 2005).

Sementara itu, dikutip dari Wikipedia (2010),


Hemagglutinin yang terdapat pada virus avian influenza akan
menyerang reseptor 2-3 sialic acid pada manusia sehingga terjadi
penurunan fungsi sistem pernafasan dan mengakibatkan viral
pneumonia. Seperti pada infeksi virus influenza tipe A yang lain,
infeksi virus H5N1 akan menimbulkan gejala seperti demam,
batuk, sakit tenggorokan, pegal-pegal pada otot, conjungtivitis, dan
pada beberapa kasus terjadi pula keluhan saat bernapas dan
pneumonia yang dapat berakibat fatal. Gejala yang timbul
tergantung pada bagaimana status imun seseorang dan riwayat
penyakitnya. Belum ada gejala khusus dari infeksi H5N1 sendiri.

Masihdari Wikipedia, pada sebuah kasus infeksi H5N1


pada seorang anak-anak pernah ditemukan gejala diare sehingga
menyebabkan dirinya koma. H5N1 juga menyebabkan kenaikan
cytokinin yang lebih tinggi dibanding virus flu pada umumnya
sehingga mampu menyebabkan terjadinya badai cytokinin. Artinya,
H5N1 akan menyebabkan kenaikan tumor necrosis factor alpha
yaitu sebuah protein yang akan menyebabkan terjadinya
pengrusakan jaringan pada tempat terjadinya infeksi sehingga
terjadi kenaikan produksi cytokinin. Kenaikan level cytokinin
dalam tubuh akan menyebabkan timbulnya gejala demam,
kedinginan, muntah, dan sakit kepala, (Anonim, 2010).

B. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik


PemeriksaanLaboraturium, (Abdel-Nasser, dkk; 2008).

Metode terbaik untuk mendiagnosis keberadaan H5N1 dalam


tubuh adalah dengan mendeteksi RNA virus dengan means
conventional atau reaksi sewaktu transkip rantai polymerase. Uji
tersebut akan menunjukkan hasil pada 4 sampai 6 jam.
Spesimen yang digunakan untuk melakukan uji diagnosis
kebanyakan adalah sputum, karena tingginya kandungan virus
influenza A pada sputum tersebut. Namun, untuk diagnosis pada
manusia bisa digunakan spesimen ingus. Jika tersedia, pada cairan dari
trakea bisa didapatkan titer virus yang lebih tinggi dibandingkan pada
spesimen bidang respirasi atas. Hasil negatif pada satu spesimen yang
didapat dari sistem pernapasan belum berarti tidak terjadi infeksi
H5N1.
Deteksi RNA virus influenza A (H5N1) pada faces atau darah
mungkin bisa menyediakan informasi prognosis, tapi tes menggunakan
faces dan darah sensitifitasnya lebih rendah dari pada tes
menggunakan spesimen yang didapat pada sistem pernapasan.
Tes cepat yang diperjual belikan untuk deteksi antigen-influenza
untuk mendeteksi virus influenza A (H5N1) diketahui tingkat
sensitifitasnya sangat lemah. Salain itu, kelemahan lain dari tes deteksi
antigen-influenza ini adalah tidak bisa membedakan virus A influenza
sub tipe pada manusia dan unggas. Deteksi antibodi anti-H5N1 sangat
diperlukan untuk investigasi epidemiologi dan memungkinkan untuk
menyediakan diagnosis retrospektif pada pasien. Serokonversi
(perubahan serologi dalam tubuh) umumnya terjadi 2-3 minggu setelah
infeksi. Mikroneutralization assays adalah metode paling dapat
diterima untuk mendeteksi antibodi untuk virus yang bersal dari
unggas, tapi tes ini membutuhkan fasilitas lab-intensif dan biosafety
level 3, serta tempat isolasi khusus untuk virus influenza A.

C. Etiologi, (Anonim, 2010)


Flu burung atau avian influenza adalah penyakit yang disebabkan oleh
infeksi virus H5N1 yang merupakan subtipe dari virus influenza (flu) tipe
A. Avian influenza sendiri sebenarnya bisa dibagi lagi ke dalam beberapa
subtipe, misalnya subtipe yang paling patogen adalah H5N1, H7N3,
H7N7, dan H9N2, namun virus flu burung yang umumnya dikenal dan
yang sedang hangat-hangatnya diperbincangkan karena infeksinya yang
menyebar luas hampir ke seluruh dunia adalah H5N1. Virus H5N1
merupakan jenis virus dengan struktur genetik RNA. Virus H5N1 telah
banyak melakukan mutasi genetik yang menghasilkan belasan virus
patogenik tinggi. Namun, kesemuanya itu termasuk ke dalam genotif Z
virus avian influenza termasuk pada virus H5N1 yang menyerang
manusia.

H5N1 berarti subtipe dari permukaan antigen yang tampak pada virus,
yaitu hemagglutinin tipe 5 dan neuraminidase tipe 1. Genotif Z merupakan
genotif yang dominan pada H5N1. Genotif Z endemik pada burung-
burung di wilayah asia tenggara dan menunjukkan ancaman pandemik
yang berkepanjangan. Virus influenza tipe A memiliki 10 gen dengan 8
pembagian molekul RNA yaitu:

a. PB 2 (polimerase basic 1)
b. PB1 (polimerase basic 2)
c. PA (polimerase acidic)
d. HA (hemagglutin)
e. NP (nukcleoprotein)
f. NA (neuraminidase)
g. M1 dan M2 (matrix)
h. NS1 dan NS2 (non-structural)
RNA yang terpenting ada 2, yaitu HA dan PB1. HA memproduksi antigen
pada permukaan yang berperan pada proses transmisi virus. Sementara iru,
PB1 memproduksi molekul viral polimerase yang merupakan penentu
derajat virulensi virus.

Molekul RNA HA berisi gen HA bertugas mengkode


hemagglutinin. Hemagglutinin adalah antigenik glikoprotein yang
ditemukan pada pemukaan virus influenza. Hemagglutinin juga
merupakan molekul yang akan mengikat virus pada sel ketika virus
menginfeksi sel dengan cara mengaitkan diri. PB1 betugas untuk
mengkode PB1 protein dan PB1-F2. PB1 protein sangat dibutuhkan pada
viral polimerase. Sementara itu, PB-F2 berkontribusi dalam penetuan
derajat petogenik virus karena ia mengkode jalan alternatif untuk
membuka bingkai PB RNA dan akan berinteraksi dengan 2 komponen
pada pori-pori membran permiabilitas mitokondria.

Sampai dengan saat ini jarang sekali ditemukan kasus infeksi


H5N1 dari manusia ke manusia.Sampai dengan tahun 2006 WHO
memperkirakan hanya 2 sampai 3 kasus infeksi H5N1 dari manusia ke
manusia. Manusia yang terinfeksi H5N1 umumnya karena ia melakukan
kontak langsung secara ekstensif dengan unggas yang terinfeksi.

Kasus infeksi H5N1 dari manusia ke manusia pernah terjadi di


Sumatra yang dilaporkan pada bulan Juni 2006. Kasus tersebut terjadi
pada satu keluarga yang salah satu anggota keluarnya terjangkit H5N1
kemudian setelah itu anggota keluarga lain dilaporkan terjangkit pula.
Namun, kasus tersebut sangat jarang terjadi dan belum bisa dipastikan
bahwa H5N1 tersebut menyebar dari manusia ke manusia.

Virus H5N1, seperti virus flu pada umumnya, sangatlah mudah


bermutasi atau berevolusi. Jika virus H5N1 menginfeksi manusia, maka
kemungkinan terjadinya pertukaran genetik antara gen virus dengan gen
manusia selama co infeksi sangatlah mungkin terjadi dan secara berangsur-
angsur akan terjadi mutasi adaptif dari virus sehingga membentuk cluster
kecil virus jenis ini. Hal ini akan sangat berbahaya sebab kemungkinan
terjadinya infeksi dari manusia ke manusia akan semakin besar
kemungkinanya untuk terjadi.

D. Cara Pencegahan
Dikutipdari Wikipedia (2010) Pencegahan infeksi virus H5N1
dapat dilakukan dengan memberi vaksin. Namun, vaksin yang tersedia
sekarang belum mencukupi untuk mengatasi serangan H5N1 jika terjadi
pandemi. Beberapa jenis vaksin yang tersedia sekarang adalah ACAM-
FLU-A, fluzone, influvac live attenuated (flumist), dan optaflu.

Masih dari Wikipedia, selain dengan pemberian vaksin,


pencegahan terhadap infeksi H5N1 juga dapat dilakukan dengan
menerapkan pola hidup bersih dan sehat (PHBS). PHBS merupakan cara
yang paling murah untuk mencagah terjadinya penularan H5N1. Mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir setelah memegang unggas dan
sebelum makan, menggunakan sarum tangan saat memegang unggas,
menggunakan masker saat memasuki kandang unggas, dan memasak
daging unggas sampai matang (<80°C) merupakan contoh pola hidup
bersih dan sehat yang bisa diterapkan unutk mencegah terjadinya
penularan H5N1, (Anonim, 2010).

Jurnal “Update on Avian Influenza A (H5N1) Virus Infection in


Humans” juga mengatakan hal yang sama dengan Wikipedia. Dikutip dari
jurnal tersebut, dikatakan bahwa virus avian influenza (H5N1) akan
menjadi tidak aktif jika terkena agen kimia seperti sabun, deterjen,
alcohol, dan klorinasi. Selain itu, paparan kondisi fisik seperti pemanasan
dengan suhu di atas 80˚ juga akan mendenaturasi virus. Jurnal tersebut
juga merekomendasikan beberapacara pencegahan lain untuk avian
influenza, yaitu:
1. Penggunaan antiviral chemoprophylaxis

Orang yang telah terpapar virus H5N1 bisa diberikan antiviral ini
sebagai upaya pencegahan menyebarnya virus H5N1 dalam tubuh.

2. Imunisasi

Vaksin untuk menonaktifkan H5 telah berhasil dikembangkan.H5


hemagglutinin merupakan unsur yang ada dalam tubuh virus yang
mempunyai kemampuan untuk melemahkan imunogen manusia.
Vaksin bersifat terbatas, artinya seseorang yang telah mendapatkan
vaksin ini tidak selamanya aman dan bebas dari virus H5N1.Hal ini
dikarenakan virus ini sangat mudah bermutasi.
Vaksin ini juga belum dijual secara bebas. Selain itu, masih banyak
kelemahan yang ada pada vaksin ini. Salah satu kelemahan dari vaksin
ini adalah dosis yang dibutuhkan untuk merespon terbentuknya
antibodi dalam tubuh sangat tinggi, yaitu membutuhkan 2 dosis tinggi
antigen hemagglutinin, (Abdel-Nasser, dkk; 2008).

E. Cara Pengobatan (Anonim, 2010)


Sampai saat ini belum ada treatment atau pengobatan yang
memliki efektifitas tinggi untuk kasus infeksi H5N1, namun oseltamivir
(dengan nama dagang tamiflu) dapat digunakan untuk menghambat
penyebaran virus H5N1 pada penderita infeksi virus tersebut. Pengadaan
obat tersebut menjadi fokus utama di beberapa negara dan organisasi yang
bergerak dibidang kesehatan untuk mempersiapkan dan mencegah
terjadinya pendemi.
Selain itu, berdasar penelitian pada binatang dan laboraturium
didapat rekomendasi obat lagi yaitu Relenza (zanamivir) yang
dimungkinkan juga efektif untuk melawan H5N1. Penelitian pada tikus
putih menunjukkan bahwa zanamivir yang dikombinasikan
penggunaannya dengan celecoxib dan masalazine mampu menunjukkan
50% angka harapan hidup. Rekomendasi kedua ini muncul didasarkan
pada kasus resistensi H5N1 terhadap tamiflu di EU.

F. Prognosis
Berdasarjurnal“Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans”,
prognosis dari infeksi H5N1 tergolong buruk. Berdasarkan data yang di
dapat, angka kematian di Thailand sebesar 89% dan banyak terjadi pada
anak-anak yang berumur dibawah 15 tahun. Kematian rata-rata terjadi
anatara 9-10 hari setelah penyakit muncul (rentan 6-30 hari) dan
kebanyakan pasien meninggal karena kegagalan sistem pernafasan, (John,
dkk; 2005).

Sumber lain (Wikipedia) juga mengatakan prognosis dari kasus


infeksi H5N1 tergolong buruk, sebab dari kasus yang telah terjadi pada
tahun 2008, angka kematian akibat infeksi H5N1 adalah sebesar 63,27%.
Angka kematian yang cukup tinggi untuk sebuah penyakit infeksi. Sampai
sekarangpun perkiraan case mortality rate menurut WHO untuk kasus ini
masih tinggi, yaitu sebesar 60%, (Anonim, 2010).
BAB IV
PENUTUP

Flu burung atau avian influenza adalah penyakit yang disebabkan


oleh infeksi virus H5N1 yang merupakan subtipe dari virus influenza (flu)
tipe A. Kasus infeksi H5N1 pada manusia pertama kali terjadi di Hong
Kong, China pada tahun 1997 mengakibatkan 18 orang positif terinfeksi
dengan 6 orang meninggal dan kemudian menyebar ke seluruh dunia
termasuk Indonesia. Burung-burung yang bermigrasi merupakan hospes
reservoir utama dalam penyebaran H5N1 keseluruh dunia. sehingga
Pandemi diperkirakan akan menyebar dan meluas dengan cepat.
Sejak tahun 2005 angka kesakitan terhadap avian influenza terus
meningkat. Laporan kasus yang diterima WHO sampai 14 Desember
2005 terdapat sebanyak 340 kasus dengan rata-rata penderita berusia 18
tahun.Sementara itu, angka kematian akibat infeksi H5N1 adalah sebesar
61%. Kematian tertinggi terjadi pada penderita usia 10 – 19 tahun,
sementara itu, kematian terendah terjadi pada usia 50 tahun ke atas.WHO
belum bisa menghitung dan mendapatkan angka kematian kasar (CFR)
secara akurat untuk kasus infeksi H5N1 karena laporan-laporan yang
masuk ke WHO dipastikan belum merupakan laporan seluruhnya.
Virus H5N1 akan menyerang reseptor alpha 2,3 dan alpha 2,6
asam sialic pada sel host. Empat sampai enam hari setelah virus memasuki
tubuh host, RNA akan bereplikasi dan dapat ditemukan pada faces, cairan
cerebrospinal dan darah. Kesakitan paru tingkat berat akan menyerang
tubuh host sebagai manifestasi tahap pertama. Selanjutnya, manifastasi
tahap kedua muncul, yaitu ditandai dengan terjadinya pneumonia.Inkubasi
bisa berlangsung selama 2 sampai 4 hari, dan ada yang berlangsung 8-17
hari.
Gejala khusus yang muncul yaitu demam tinggi (temperatur
permukaan mencapai lebih dari 38° C). Diare, vomiting, sakit perut, sakit
pada pleura dan perdarahan pada hidung dan gusi juga beberapa kali
dilaporkan terjadi pada pasien dengan infeksi tahap awal.infeksi virus
H5N1 pada beberapa kasus juga menimbulkan gejala seperti demam,
batuk, sakit tenggorokan, pegal-pegal pada otot, conjungtivitis,
kedinginan, muntah, sakit kepala, keluhan saat bernapas dan pneumonia.
Metode yang bisa digunakan untuk mendiagnosis keberadaan
H5N1 dalam tubuh adalah dengan mendeteksi RNA virus dengan means
conventional atau reaksi sewaktu transkip rantai polymerase dan tes
serologi. Spesimen yang bisa digunakan untuk melakukan uji diagnosis
adalah sputum, darah, faces, dan ingus.
Pencegahan infeksi virus H5N1 dapat dilakukan dengan memberi
vaksin seperti ACAM-FLU-A, fluzone, influvac live attenuated (flumist),
dan optaflu; melakukan PHBS, Penggunaan antiviral chemoprophylaxis.
Sampai saat ini belum ada treatment atau pengobatan yang
memliki efektifitas tinggi untuk kasus infeksi H5N1. Oseltamivir (dengan
nama dagang tamiflu) dan Relenza (zanamivir) hanya dapat digunakan
untuk menghambat penyebaran virus H5N1.
Prognosis dari infeksi H5N1 tergolong buruk, terbukti angka
kematian di Thailand sebesar 89%, dan angka kematian di dunia menurut
WHO mencapai 60%.
DAFTAR PUSTAKA

Abdel-Ghafar, Abdel-Ghafar, dkk. 2008. Update on Influenza A (H5N1)


Virus Infection in Humans. The New England Journal of
Medicine; N Engl Med 2008;358:261-73. Diakses tanggal 7
Maret 2010

Anonim. 2010. Avian Influenza. http://wikipedia.org. Diakses tanggal 2


Maret 2010

2010. H5N1 Genetic Structure. http://wikipedia.org. Diakses


tanggal 2 Maret 2010

2010. Human Mortality from H5N1. http://wikipedia.org.


Diakses tanggal 2 Maret 2010

2010. Influenza A Virus Subtype H5N1. http://wikipedia.org.


Diakses tanggal 2 Maret 2010

2010. Influenza Pandemic. http://wikipedia.org. Diakses tanggal


2 Maret 2010

2010. Transmission and Infection of H5N1.


http://wikipedia.org. Diakses tanggal 2 Maret 2010
Biegel, H. John, dkk. 2005. Avian Influenza A (H5N1) Infection in
Humans. The New England Journal of Medicine; N Engl Med
2005;353:1374-85. Diakses tanggal 7 Maret 2010

Braunwald, dkk. 2003. Harrisson’s 15th edition; Principles of Internal


Medicine volume I. The Mc Graw-Hill Comparies, Inc. New
Delhi, India

WHO. 2005. Responding to The Avian Influenza Pandemic Threat;


Recomended Strategic Action. WHO/CDS/CSR/GIP/2005.8.
Diakses tanggal 7 Maret 2010