KEUCHIK...................
KABUPATEN ACEH JAYA
TENTANG
KEUCHIK ...................
Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3
Ditetapkan di ....................
pada tanggal .....................
KEUCHIK(NamaGampong),
tandatangan
NAMA
Diundangkan di …
padatanggal …
SEKRETARIS GAMPONG … (NamaGampong),
tandatangan
NAMA
LEMBARAN GAMPONG … (NamaGampong) TAHUN … NOMOR …