Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Surat Pernyataan Jadwal Praktik
Kelurahan : ………………………………………………………………………………………...……..
Kecamatan : ………………………………………………………...……………………………………..
Nomor STR/STRA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Nomor Rekomendasi OP :
Menyatakan bahwa semua dokumen yang dilampirkan adalah Benar dan Syah, bila
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dokumen maka Saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.
…………………….,……………………………………………….
Hormat Saya,
ttd
*materai Rp 6000