KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor. 3-4, Jakarta Pusat 10710
TeIpon. (021) 3811810 Faximili (021) 34833980

Nomor : B-2224/DJ.I/Dt.I.V/HM.01/07/2021 23 Juli 2021

Sifat : Penting
Lampiran : Daftar Konfirmasi Vaksinasi Pesantren
Perihal : Edaran Konfirmasi Vaksinasi Covid-19
Bagi Pesantren

Kepada Yth,
Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat, DKI Jakarta, Banten
U.p. Kepala Bidang Pendis/Pontren/Pakis/TOS
Di Tempat

Dalam rangka pelaksanaan Program “Jaga Kyai” yang diselenggarakan oleh Kementerian
Agama bekerjasama dengan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) dan Satuan Gugus Tugas
Covid-19 Rabithah Ma’ahid Islamiyah Pengurus Besar Nahdlatul Ulama (RMI-PBNU),
bersama ini kami sampaikan untuk dijadikan acuan/rujukan Kepala Bidang
Pendis/Pontren/Pakis/TOS pada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat,
DKI Jakarta, dan Banten untuk mengirimkan data dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Program Vaksinasi Pesantren dilaksanakan dengan 2 (dua) cara, yakni:
a. Pelaksanaan Vaksinasi Pesantren bertempat di Senayan Jakarta Convention Center
(JCC) Jalan Gatot Subroto, pada tanggal 24 s.d. 26 Juli 2021, dengan kuota 5.000
peserta;
b. Pelaksanaan Vaksinasi di Pesantren setempat, dengan mendatangkan vaksinator ke
lokasi Pesantren (waktu pelaksanaan ditentukan kemudian), dengan kuota 10.000
peserta.
2. Surat Pengantar yang ditandatangani Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi
tentang Daftar Konfirmasi Vaksinasi Pesantren “Program Jaga Kyai” dalam format PDF;
3. Daftar warga Pesantren yang akan mengikuti vaksinasi Covid-19, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Pesantren berada di wilayah Jakarta-Bogor-Depok-Tangerang-Bekasi
(Jabodetabek);
b. Daftar Konfirmasi Vaksinasi Pesantren “Program Jaga Kyai” disampaikan dalam
format excel (softcopy);
c. Peserta vaksinasi berusia minimal 12 tahun dengan membawa salinan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) atau Kartu Pelajar.
4. Surat Pengantar dan Daftar Konfirmasi Vaksinasi Pesantren “Program Jaga Kyai” (excel)
disampaikan melalui whatsapp ke nomor 081222287277 selambatnya tanggal 23 Juli
2021.

Untuk informasi dapat menghubungi Ahmad Hidayat (081222287277).

Demikian edaran ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

An. DIREKTUR JENDERAL

Direktur Pendidikan Diniyah
dan Pondok Pesantren,

WARYONO
Tembusan:
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam (sebagai laporan)
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : 8wDNJW
Lampiran
Nomor : B-2224/DJ.I/Dt.I.V/HM.01/07/2021
Tanggal : 23 Juli 2021

DAFTAR KONFIRMASI VAKSINASI PESANTREN “PROGRAM JAGA KYAI”*

NAMA KABUPATEN/ NAMA NAMA PESERTA ALAMAT TANGGAL LOKASI

NO NSP ALAMAT PROVINSI NIK
PESANTREN KOTA PENGASUH VAKSIN SESUAI KTP LAHIR VAKSIN
1 Contoh:
Senayan
JCC
2 Contoh:
Pesantren
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.

Kanwil Provinsi ………………

Kepala,

(Nama Lengkap)
NIP.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
* Disampaikan dalam bentuk Excel (Softcopy)
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : 8wDNJW