Disusun oleh:
Fazar Halim
112018169
Pembimbing :
Dr. dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS(K), Sp.KP
1
LEMBAR PENGESAHAN
Disusun oleh:
Fazar Halim
112018169
Telah diterima dan disetujui oleh Dr. dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS(K), Sp.KP
Selaku dokter pembimbing Departemen Bedah Saraf RSAU Dr. Esnawan Antariksa
2
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UKRIDA
LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai
Paraf/Stempel
3
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RSPAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA
I. IDENTITAS PASIEN
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
- Tanggal : 25 Maret 2021
-
Keluhan Utama:
Nyeri pada punggung bawah dan menjalar pada kaki kanan dan kiri.
Keluhan Tambahan :
Pasien sering merasa baal, kesemutan pada ujung jari kaki sebelah kiri.
4
Riwayat Perjalanan Penyakit:
- Pada 5 Mei 2019 Pasien datang ke poli bedah syaraf RSPAU dengan keluhan nyeri
pada punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan dan kiri dengan skala nyeri 9.
Memberat pada saat berjalan, beraktifitas. Nyeri berkurang pada saat pasien
beristirahat (nyeri klaudikasio). Selain nyeri pasien juga merasakan baal dan
kesemutan pada kaki sebelah kiri.
- Pada tanggal 7 Mei 2019 pasien dilakukan tindakan pembedahan mikrodiscectomy
pada tulang belakang. Nyeri dan rasa baal serta kesemutan pada pasien sudah
membaik.
- Pada tanggal 4 Januari pasien merasakan nyeri pada punggung bawah menjalar ke
kaki kanan dan kiri dengan skala nyeri 5. pasien juga merasakan baal dan kesemutan
pada kaki sebelah kiri.
- Tidak ada kelemahan dalam pergerakan pada kaki kanan dan kiri
- BAB/BAK lancar
Riwayat Sosial
Pasien tergabung sebagai anggota TNI AU
5
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 60 kg
Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata,
rambut tidak mudah dicabut
Mata : Bentuk simetris mata tidak cekung, kedudukan kedua bola mata dan alis mata
simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih,
pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+,
Telinga : Normotia, meatus akustikus eksterna kiri dan kanan lapang, kedua membran
timpani utuh, hiperemis -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-)
Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), bibir dan mukosa mulut kering (-)
Lidah : Bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)
Faring : Tenang, uvula di tengah
Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak membesar
Toraks : Simetris, tidak tampak pembuluh darah kolateral
Paru
a. Anterior
6
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi
sela iga
Palpasi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
b. Posterior
Inspeksi : Bentuk vertebra normal
Palpasi : Tidak ada rasa nyeri maupun benjolan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga ke V garis midclavicula sinistra.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-).
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+) normal
7
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : Normal (5) Normal (5)
Edema : Tidak ada Tidak ada
8
Nyeri punggung bawah
- Inspeksi:
o Warna kulit sawo matang, tidak teraba massa atau benjolan pada regio ruas tulang
belakang/ lumbosacral , tidak terlihat bentuk kiposis, lordosis maupun skoliois
pada ruas tulang belakang, dan tidak tampaknya ada deformitas. hiperemis (-),
efusi (-), cairan (-)
o Secara keseluruhan dalam batas normal.
- Palpasi:
o Tidak teraba massa, benjolan maupun tanda-tanda pembengkakan pada ruas
tulang belakang/ lumbosacral pasien. Tidak teraba adanya pulsasi.
o Dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pada anggota gerak bawah :
9
a. Pemeriksaan Motorik :
Kanan kiri
Pergerakan normal normal
Tonus normotonus normotonus
Kekuatan 2-2-2-2 2-2-2-2
Atropi (-) (-)
- Propioseptik
Kanan Kiri
Rasa gerak Baik Baik
Rasa getar + +
Rasa tekan dalam + +
c. Pemeriksaan Otonom :
- Palpasi Tidak dilakukan
- Rektal touche Tidak dilakukan
10
Kesan :
Protrusio disc L4-L5 ke posterosentral menekan kanalis spinalis dan radiks kanan kiri serta
protrusion disc L5-S1 ke posterosentral menekan radiks kanan kiri.
V. RESUME
- Tn. HH berusia 68 tahun, datang ke poli bedah saraf RSPAU dengan keluhan utama Sering
terasa nyeri pada punggung bawah menjalar bersifat radikuler pada kaki kanan dan kiri.
- Pasien sering merasa baal, kesemutan pada ujung jari kaki sebelah kiri
- Pasien menjelaskan nyeri memberat pada saat berjalan, beraktifitas, batuk dan mengejan.
Nyeri berkurang pada saat pasien beristirahat (nyeri klaudikasio intermiten).
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran :
Compos mentis, dengan tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Dan dari hasil MRI yang didapatkan protrusion disc L5 ke posterosentral menekan kanalis
spinalis dan radiks kanan kiri serta protrusion disc L5-S1 ke posterosentral menekan radiks
kanan dan kiri.
11
- Dilakukan pernah dilakukan tindakan pembedahan mikrodiscectomy pada tulang belakang.
Nyeri dan rasa baal serta kesemutan pada pasien sudah membaik.
X. PENGOBATAN
- Medikamentosa :
Konservatif (Dengan istirahat yang cukup
Pemberian obat analgesic dan Obat Anti Inflamasi Non Steroid/ OAINS.
- Non medikamentosa :
Operatif : Dilakukan apabila tindakan konservatif tidak berhasil memulihkan gejala-
gejala herniasi. (laminektomi dekompresi)
XI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
12
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
XII. KESIMPULAN
Lumbal spinal canal stenosis merupakan suatu kondisi penyempitan kanalis spinalis atau
foramen intervertebralis pada daerah lumbar disertai dengan penekanan akar saraf yang keluar
dari foramen tersebut. Semakin tinggi angka harapan hidup seseorang di suatu negara, semakin
meningkat populasi orang dengan usia lanjut dengan aktivitas yang terpelihara secara monoton.
Konsekuensinya adalah keterbatasan fungsional dan nyeri yang timbul sebagai gejala penyakit
degeneratif pada tulang belakang, menjadi lebih sering muncul sebagai masalah kesehatan.
13