Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)


ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………….
NIK : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………./…..tahun
Pekerjaan : ……………………………………………….
Jabatan di Badan Adhoc: ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan:
Komorbid/Penyerta
Corona Virus Disease
(Covid-19) seperti
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan:
sakit karena penyakit
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
dalam satu tahun terakhir
(November 2019 – Oktober
2020)
Mengkonsumsi obat- Ya Tidak Keterangan:
obatan secara rutin untuk
penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :
Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien Corona Virus
Disease (Covid-19)
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
Disease (Covid-19)
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Rapid Ya Tidak
test
e. Pernah menjalani Tes Ya Tidak
Swab/PCR
f. Berstatus Suspect Ya Tidak
g. Berstatus Konfirmasi Ya Tidak
(Positif Corona virus
Disease(Covid-19)
h. Kontak Erat Ya Tidak
i. Kasus Probable Ya Tidak
Catatan: untuk poin f, g, h dan I merujuk kepada ketentuan yang dikeluarkan
kementrian Kesehatan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota
KPPS TPS……………..Kelurahan/Desa…………..Kecamatan………KPU
Kabupaten / Kota …………………
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan Corona virus
Disease(Covid-19).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
terima kasih.
……………, ………….. ………….
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

……………....………….. ………….

Anda mungkin juga menyukai