SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................
2. NIK (KTP) Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................
3. Tempat & Tanggal Lahir Orang Tua/Wali : ............................................................................
4. Alamat Orang Tua/Wali : ............................................................................
5. Nomor HP/WA Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................
6. Hubungan keluarga dengan Siswa : ............................................................................

Orang Tua/ Wali dari Siswa :

1. Nama Siswa : ............................................................................
2. NISN Siswa : ............................................................................
3. NIK Siswa : ............................................................................
4. Jenis Kelamin : ............................................................................
5. Alamat siswa : ............................................................................
6. No. HP siswa : ............................................................................

Dengan ini saya mengijinkan/tidak mengijinkan* anak saya untuk diberikan vaksin covid
19, serta akan menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin / sertifikat vaksin) dikemudian hari. Dan
saya tidak akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah dan intansi terkait apabila ada
efek dari vaksinasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Rajeg,.............................2021
Orang Tua / Wali Siswa

.......................................

Keterangan :
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................