DAFTAR RIWAYAT HIDUP MAPPING ASN

Pas Foto
4 x 6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap :

2. Tempat Lahir/Tgl. Lahir :

3. Jenis kelamin : Pria/Wanita *)

4. Agama :

5. Status perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan :

b. Kelurahan/Desa :

Alamat
6. c. Kecamatan :
Rumah

d. Kabupaten/Kota :

e. Propinsi :

a. Tinggi (cm) :

b. Berat Badan(kg) :

c. Rambut :

Keterangan
7. d. Bentuk muka :
Badan

e. Warna kulit :

f. Ciri-ciri khas :

g. Cacat tubuh :

8. Kegemaran (Hobby) :

*). Coret yang tidak perlu

1
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
TAHUN
DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. DI
5. DII
6. DIII/
AKADEMI
7. DIV
8. S1
9. S2
10. S3
11. SPESIALIS I
12. SPESIALIS II
13. PROFESI

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA
IJAZAH/ TANDA
TGL/BLN/THN
NAMA/KURSUS/ LULUS/SURAT KETERANGAN
NO S/D TEMPAT
LATIHAN KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI SAMPAI

1 2 3 4

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

N TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NAMA PENGHARGAAN
O PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4

2
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
N TUJUAN
NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
O KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
N DALAM TH
NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT ORGANISASI
O S/D TH
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
N DALAM TH
NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT ORGANISASI
O S/D TH
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
N DALAM TH
NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT ORGANISASI
O S/D TH
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
N TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
O LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
N NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

3
 O KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

N
NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
O
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

N
NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
O
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
N JENIS TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
O KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Pacitan, ...........................2021

Yang membuat,

.................................................

Perhatian :
1. Harus ditandatangani dengan tinta hitam
2. Kolom kosong diberi tanda (-)
3. Scan dalam format PDF. lalu Upload pada link https://s.id/responASN2021