KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MUKOMUKO

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 MUKOMUKO
Alamat :Jalan Pendidikan No. 01 Kec. Ipuh Kab. Mukomuko HP.085379748889

NSM : 111117060001

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : B- /Mi.07.04/OT.01.1/05/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri 1 Mukomuko Kecamatan Ipuh
Kabupaten Mukomuko, menerangkan bahawa :
Nama : Alif Fajri Rahman
Tempat Tanggal Lahir : Ipuh, 25 Juni 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor Induk Sekolah/NISN : 2327/....
Kelas Yang di Tinggalkan: II (Dua)
Alamat : Desa Sibak
Sesuai dengan permohonan pindah orang tua/wali murid :
Nama : Rido Lasmana
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Manunggal Jaya
Telah mengajukan pindah Sekolah anaknya ke SD N 08 Ipuh. maka terhitung sejak tanggal dikeluarkan
Surat ini yang bersangkutan dinyatakan telah pindah ke Sekolah yang diinginkan dan secara resmi tidak lagi
tercatat sebagai murid Madrasah Ibtidaiyah Negeri 1 Mukomuko Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko
Provinsi Bengkulu, bersama ini kami lampirkan buku Laporan Pendidikan (Buku Raport) yang bersangkutan
dan Surat Permohonan pindah orang tua/wali murid.
Demikianlah Surat Keterangan pindah ini dibuat untuk seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SIBAK
PADA TANGGAL : 30 September 2019
KEPALA

Masita Harahap, S. Pd

NIP. 197104051998032001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikembalikan kepada kami.
Potong disini
NSS : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Sekolah/Madrasah : .……………………………………………………………………………………………………………………….
Status Sekolah/Madrasah : .……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah/Madrasah : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Propinsi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Diterima pada Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Dikelas : ………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………
Kepala
 (…………………………………………)
NIP.

SURAT PERMOHONAN PINDAH ORANG TUA

Kepada Yth,
Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri 1 Mukomuko
Di-
Sibak.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rido Lasmana
Umur : 33Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Manunggal Jaya

Adalah orang Tua/Wali dari :

Nama : ALIF FAJRI RAHMAN

Tempat Tanggal Lahir : Ipuh, 25 Juni 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor Induk Sekolah/NISN : 2345/ -
Kelas Yang di Tinggalkan: I ( Satu )
Alamat : Desa Sibak

Dengan ini mengajukan pindah anaknya yang tersebut di atas ke SD N 08 Ipuh. Adapun alasan kepindahan
ini adalah karena yang bersangkutan ikut orang tua. Demikianlah permohonan ini dibuat untuk
seperlunya, terima kasih.

Sibak, 30 September 2019

Pemohon

Rido Lasmana