ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pengampu : Bangun Wijanarko, S.ST, M.Kes

Disusun Oleh :

Fitri Annisa (P279011190

Nurhaeni (P27901119088)

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BANTEN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 KASUS

Seorang lak-laki berusia 63 tahun di bawa ke Rumah Sakit oleh keluarganya dengan keluhan
utama sesak nafas dan batuk berdahak yang meninghkat sejak 10 hari yang lalu., klien
mengatakan sesaknya bertambah seiring dengan adanya aktivitas uang.

TTV:

TD : 120/80 mmHg

N : 102 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,7oC
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
Identitas pasien
Initial pasein : Tn. A
Usia : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Kp/ Ds Cayur Kec. Kronjo Kabupaten Tangerang
No.RM : 170509
Diagnosa Medis : PPOK
Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2021

Penaggung jawab
Initial : Ny. S
Usia : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub dg pasien : Istri
Alamat : Kp/ Ds Cayur Kec. Kronjo Kabupaten Tangerang

II. KELUHAN UTAMA

Tn.A dirawat di ruangan rawat inap paru masuk melalui IGD RSUD Kabupaten
Tangerang tanggal 15 Maret 2021 pukul 03.11 WIB dengan alasan masuk sesak nafas
dan batuk berdahak yang meningkat sejak 10 hari sebelum masuk RSUD Kabupaten
Tangerang. Pasien mengatakan sesak bertambah seiring dengan adanya aktifitas ringan
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 16 Maret 2021 pukul 11.00 WIB, kondisi
pasien tampak lemah dengan keluhan sesak nafas, batuk yang disertai dahak yang
sulit untuk di keluarkan berwarna kekuningan. Tn A tampak menggunakan otot bantu
pernafasan dan sesak bertambah dengan adanya aktifitas ringan. Pasien
menggunakan masker non rebreathing 10 L/i. Pasien terpasang kateter urin, terpasang
infus dengan cairan NaCl 0,9 % 20 tetes/menit dan terpasang syrimp pump dengan
cairan Norepinephrine 4cc + 46 cc NaCl 0,9 %. TTV pasien yaitu TD : 120/80
mmHg, nadi 102x/i, suhu 36,7 C dan pernafasan 24x/i. pasien mengatakan lebih
nyaman dengan posisi semi fowler.
2. Riwayat ksehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat RSUD Kota Tangerang kurang lebih 1 bulan.
Pasien merupakan seorang perokok berat selama kurang lebih 67 tahun. Biasanya
pasien menghabiskan sebanyak 1-2 bungkus rokok perhari. Pasien mengatakan sudah
berhenti merokok sejak 2 bulan yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan
sebelumnya dan tidak ada riwayat alergi makanan atau obat.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah menderita penyakit
seperti yang dialaminya sekarang. Pasien juga mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, jantung,
asma, hipertensi, maupun.
3.1. Genogram

Tn. A Ny.S
y

Keterangan Gambar :

: Laki-laki meninggal : Laki-laki

 : Perempuan meninggal : Perempuan

: Suami istri : Keluarga

IV. POLA KEBIASAAN

Data Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

Tn. A makan 3x1 sehari Tn. A makan diet yang

Nutrisi porsi sedang habis dan tesedia ½ porsi
minum air putih 8 gelas/hari

Tn. A mengatakan biasanya Tn. A mengatakan selama

Istirahat dan tidur tidur kurang lebh 7- jam sakit merasa sulit tidur
sehari dan jarang tidur siang karena nafas terasa sesak

BAB 2 x/hari, BAK 3-4 BAB 1 x sehari, BAK 4-5

Eliminasi
x/hari sehari

Tn. A sebelum sakit rajin Selama sakit Tn. A jarang

mandi, Tn. A mandi 2 kali mandi, jika mandi Tn. A
Mandi
sehari harus dibantu oleh keluarga
atau perawat

Tn. A mengatakan biasanya Tn. A mengatakan sulit

dapat melakukan aktivitas beraktivitas dan hanya
sehari-harinya tanpa berada di atas tempat tidur,
Aktivitas
dibantu aktivitas sehari-harinya
dibantu oleh perawat dan
keluarga yang mendampingi

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Pasien terlihat lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
 TD : 120/80 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,7oC
4. Antropometri :
TB : 167 cm
BB : 75 kg
IMT : BB : TB2 = 75 : 1,67 = 44,91
5. Head to Toe
a. Pemeriksaan Kepala
Inpeksi : kepala tidak ada lesi dan rambut mulai memutih
Palpasi : tidak teraba udem
b. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada udem
c. Pemeriksaan Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, skelera tidak ekterik, pupil isokor diameter 2mm
Palpasi : tidak teraba udem palpebra
d. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah
ynag keluar dari luban telinga
e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan sinus
f. Pemeriksaan mulut dan faring
Inspeksi : bibir simetris, mukosa bibir kering
g. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
h. Pemeriksaan Thorak
Inspeksi : bentuk dada normal
Auskultasi : terdengar bunyi ronchi +
Perkusi : ditemukan sonor tympani di sisi kiri
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Pemeriksaan Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada normal simetris
Auskultasi : Bj 1 (S1) : Penutup katup mitral dan triku
Bj II (S2) : Penutup katup aorta dan pulmonal = DUB
SI – SII 1 detik SI lebih keras dari SII
Perkusi : ditemukan sonor tympani di sisi kiri
Palpasi : letak ictus cordis normal, tidak ada pembengkakan
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut simetris
Palpasi : hepar tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal
k. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : genetalia bersih
l. Pemeriksaan Integument
Inspeksi : turgor kulit kurang baik, warna kulit pucat
m. Pemeriksaan Ekstermitas
Inspeksi : terpasang IVFD NaCl 0,9% di tangan kiri dan syrimp pump,
CRT>2 detik, akral teraba dingin

VI. DATA PSIKOLOGIS

1) Status Emosional
Pasien mampu untuk mengontrol emosinya
2) Kecemasan
Pasien terlihat agak cemas namun masih dalam batas wajar
3) Pola Koping
Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan
4) Gaya Komunikasi
Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik
5) Konsep Diri
Pasien merupakan seorang suami dan ayah yang dikenal baik dan bertanggung jawab
dalam keluarganya. Namun pasien merasa kasihan kepada keluarganya karena harus
merawatnya.
VII.DATA SOSIAL
Pasien merupakan seseorang yang senang bersosialisasi dengan orang lain. Keluarga
pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan pasien dan tenaga
kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat.

VIII. DATA SPIRITUAL

Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan memberikan
kesembuhan kepadanya.

IX. DATA PENUNJANG

IX.1. Hasil Pemeriksaan Hematologi

Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan

Senin, 15 Maret Gula darah sewaktu 112 mg/dl <200mg/dl

2021
Hemoglobin 9,5 g/dl 14-18 g/dl

Hematokrit 29 40-48 %

Trombosit 403.000/mm3 150.000-400.000/mm3

Leukosit 6.600/mm3 5.000-10.000/mm3

Kalsium 8,4 mg/dl 8,1-10,4 mg/dl

Natrium 121 Mmol/L 136-145 Mmol/L

Kalium 4,1 Mmol/L 3,5-5,1Mmol/L

Ureum darah 22 mg/dl 10,0-50,0 mg/dl

Kreatinin darah 0,5 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl

Total Protein 5,5 g/dl 6,6-8,7 g/dl

Albumin 2,7 g/dl 3,8-5,0 g/dl

Globulin 2,8 g/dl 1,3-2,7 /dl

 Bilirubin total 0,5 mg/dl 0,3-1 mg/dl

SGOT 51 u/l <38 u/l

SGPT 29 u/l <41 u/l

IX.2. Hasil Pemeriksaan Analisa Darah

Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan

Senin, 15 Maret pH 7,47 7,35-7,45

2021
PCO2 25 mmHg 35-45 mmHg

PO2 117 mmHg 75-100 mmHg

HCO3- 18,2 mmol/L 22-26 mmol/L

Selasa, 16 Maret pH 7,40 7,35-7,45

2021
PCO2 30 mmHg 35-45 mmHg

PO2 61 mmHg 75-100 mmHg

HCO3- 18,6 mmol/ 22-26 mmol/L

X. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

IUFD NaCl 0,9 % 12 jam /kolf
Metilprednisolon 2x125 mg
Ceftriaxone injeks 1x 2 gr
Levofloxacin 1x 750 gr
Cefixime 2x200 mg
Ranitidin 2x1 ampul
Combivent 3x1
Nairet 3x 0,3 cc
Lasix 3mg/jam
Candesartan 1x4 mg
 OAT FDC Kat I Fase Intensif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Nama : Tn. A
No. RM : 170509
Ruangan : Flamboyan
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Peningkatan produksi sputum Bersihan jalan nafas tidak

- Pasien mengatakan batuk yang efektif
disertai sekret yang sulit
dikeluarkan
- dahak berwarna kekuningan
- pasien mengatakan sesak nafas
dan pasien merasa sesak
meningkat ketika beraktifitas
ringan
DO:
- RR : 24 x/i
- Pasien tampak sesak
- Pasien menggunakan otot
bantu pernafasan
- Pasien tampak berusaha
mengeluarkan dahak
- Auskultasi terdengar ronchi

DS: Kelemahan otot pernapasan Pola napas tidak efektif

- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan nafas
bertambah sesak seiring
dengan adanya aktifitas ringan
DO
- Pernafasan pasien 24 x/i
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan

DS: Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan pertukaran gas

- Pasien mengatakan nafas perifer
terasa sesak
DO:
- Pasien tampak sesak
- RR : 24x/i
- pH : 7,47
- PCO2 : 25 mmHg
- PO2 : 117 mmHg
- HCO3- : 18,2 mmol/L
- Pasien terpasang NRM 10L/

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan produksi
sputum
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Kelemahan otot pernapasan
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
 FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : Nurhaeni

Ruang : Flamboyan NIM : P27901119088

No. RM : 170509

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemampuan batuk 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan Peningkatan keperawatan selama 1x24 jam di 2. Monitor tanda dan gejala kemampuan batuk pasien
produksi sputum harapkan bersihan jalan nafas infeksi saluran napas 2.
sebagian teratasi, dengan kriteria 3. Atur posisi Semi-Fowler atau
hasil: Fowler
4. Pasang perlak dan bengkok di
1. Klien mengatakan sudah bisa
pangkuan pasien
mengeluarkan dahak
5. Buang secret pada tempat
2. Klien mengatakan batuk
sputum
berkurang
6. Jelaskan tujuan batuk efektif
3. Batuk efektif dan
7. Ajarkan batuk efektif
mengeluarkan secret
 4. TTV : 8. Kolaborasi pemberian
TD : 120/80 – 140/100 mmHg mukolitik dan ekspektoran,
N : 60 – 100 x/menit jika perlu
S : 36,5 – 37,5 oC
RR : 18 – 22 x/menit

2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
berhubungan dengan Kelemahan keperawatan selama 1x24 jam kedalaman, usaha napas)
otot pernapasan diharapkan 2. Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurling, mengi,
wheazing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah,
warna)
4. Posisikan Semi-Fowler atau
Fowler
5. Berikan minum hangat
6. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
7. Berikan oksigen, jika perlu
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk menilai frekuensi,
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam kedalaman, dan upaya napas irama, kedalaman, dan
Ketidakseimbangan ventilasi- diharapkan ventlasi-perfusi pasien 2. Monitor pola napas (seperti upaya napas pasien
perfusi seimbang, dengan kriteria hasil: bradipnea, takipnea, 2. Untuk menilai pola napas
hiperventilasi, Kussmaul, pasien agar tidak terjadi
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) hal-hal yang tidak
3. Monitor kemampuan batuk diinginkan
efektif 3. Untuk mengetahui
4. Monitor adanya produksi kemampuan pasien dalam
sputum melakukan batuk efektif
5. Monitor adanya sumbatan 4. Produksi sputum yang
jalan napas berlebih dapat
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi menghambat pernapasan
paru 5. Sumbatan pada jalan
7. Auskultasi bunyi napas napas menghambat
8. Monitor kecepatan oksigen pertukaran oksigen
9. Monitor posisi alat terapi 6. Untuk menilai kedalaman
oksigen dan kualitas pergerakan
10. Monitor tanda-tanda dari setiap sisi dada,
hipovntilasi apakah normal atau tidak.
11. Monitor tingkat 7. Mengetahui suara napas
kecemasan akibat terapi
 oksigen tambahan
12. Bersihkan secret pada 8.
mulut, hidung, dan trakea, jika
perlu
13. Pertahankan kepatenan
jalan napas
14. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur