Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

…………., …………………..20….

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Walikota Pasuruan
Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah Kebersihan dan Pertamanan Kota
Pasuruan
di -
PASURUAN

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan


Nama Usaha/Kegiatan :
Lokasi Usaha/Kegiatan :
Jenis Usaha/Kegiatan :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air
Limbah untuk kegiatan: (pilih salah satu di bawah ini)
- Pembuangan Air Limbah ke Badan Air Permukaan.
- Pembuangan Air Limbah ke Formasi Tertentu.
- Pemanfaatan Air Limbah ke Formasi Tertentu.
- Pemanfaatan Air Limbah untuk Aplikasi ke Tanah
- Pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke tanah.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan dokumen administrasi sesuai
persyaratan persetujuan teknis dimaksud. Adapun data yang terdapat dalam lampiran
permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah adalah benar dan sah.
Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan
bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan teknis yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,

Pemohon,
Materai
10000 dan
stempel

Nama Pemilik/Direktur

Anda mungkin juga menyukai