TATALAKSANA EXOFTALMOS EC
GRAVE’S DISEASE
Disusun oleh :
Angga Himas Setyawan 4151181425
Disya Fariha Dimyati 4151181435
Putri Tasya Afifah 4151181454
Dwia Indahsari 4151181464
Pembimbing :
dr. Awan Buana, Sp.M, M. Kes.
Vaskularisasi Orbita
Arteri utama : Arteri Oftalmika yang bercabang menjadi :
1. Arteri retina sentralis : memperdarahi nervus optikus
2. Arteri lakrimalis : memperdarahi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas
3. Cabang-cabang muskularis : berbagai otot orbita
4. Arteri siliaris posterior brevis : memperdarahi koroid dan bagian-bagian nervus
optikus
5. Arteri siliaris posterior longa : memperdarahi korpus siliare
6. Arteri siliaris anterior : memperdarahi sklera, episklera,limbus, konjungtiva
7. Arteri palpebralis media ke kedua kelopak mata
8. Arteri supraorbitais
9. Arteri supratrokhlearis
Vena utama : Vena Oftalmika superior dan inferior. Vena Oftalmika Superior
dibentuk dari :
Vena supraorbitais
Vena supratrokhlearis
Vena ini membentuk hubungan langsung antara kulit wajah dengan sinus
kavernosus sehingga dapat menimbulkan trombosis sinus kavernosus yang
potensial fatal akibat infeksi superfisial di kulit periorbita.mempercepat
penguapan. Air mata tidak meleleh melalui pipi juga, karena isi dari glandula
meibom, menjaga margo palpebra tertutup rapat pada waktu berkedip.
Mata dilapisi oleh 3 lapis jaringan, yaitu sclera, jari ngan uvea dan retina.
Sklera merupakan bagian terluar dari bola mata. Sklera berwarna putih dan
tersusun atas kolagen. Sklera sebenarnya berhubungan langsung dengan kornea
pada bagian anteriornya. Kornea bersifat transparan dan memudahkan cahaya
masuk ke dalam mata. Jaringan uvea kaya akan vaskularisasi. Jaringanuvea terdiri
atas iris, badan siliar dan koroid. Lapisan paling dalam bola mata adalah retina.
Retina terdiri atas 10 lapisan dan bertanggung jawab merubah sinar yang masuk
menjadi rangsangan pada saraf optik untuk diinterpre tasikan di otak.
Bola mata penuh akan cairan. Ada dua cairan yang berebeda terdapat di bola
mata. Vitreous humour mengisi bagian posterior dari bilik vitreous. Cairan ini
merupakan suspense jelly yang menyerupai Jell-O. Sedangakan aqueous humour
mengisi bilik mata depan dan bilik mata belakang. Cairan ini diproduksi di bilik
mata belakang dan mengalir ke bilik mata depan. Cairan ini kaya akan nutrisi dan
membantu komponen avaskular kornea dan lensa untuk teteap mendapat asupan
nutrisi.
2.3 Definisi
Eksoftalmos merupakan kondisi yang mana salah satu atau kedua bola mata
menonjol keluar, dapat disebabkan oleh bermacam-macam faktor dan biasanya
disebabkan oleh bertambahnya jaringan intraorbita. Jaringan ini dapat disebabkan
karena tumor, radang, dan kelainan bawaan rongga orbita.
Pada penderita dengan kelainan tiroid akan terlihat gejala eksoftalmos ini
dapat disebut sebagai eksoftalmos goiter atau grave’s ophthalmopathy. Grave’s
ophtalmopathy adalah sindrom kelainan klinis yang disebabkan oleh pengendapan
mucopolysacchide dan infiltrasi dengan sel-sel inflamasi kronis pada jaringan
orbital, terutama otot ekstraokular. Ini biasanya terjadi dalam kaitannya dengan
hipertiroidisme autoimun (penyakit Graves).
2.4 Klasifikasi
a. Klasifikasi NOSPECS
Score
0 : tidak ada tanda atau gejala
1 : hanya ada tanda
2 :keterlibatan jaringan lunak, dengan tanda dang gejala
0 tidak ada
a Minimal
b Moderate
c Marked
3 Proptosis
0 <23mm
a 23-24mm
b 25-27mm
c ≥28mm
4 keterlibatan otot Extraocular
0 :Absent
a :Limitation of motion in extremes of gaze
b : Evident restriction of movement
c :Fixed eyeball
5 Corneal involvement
0 :Absent
a :Stippling kornea
b :Ulserasi
c :Clouding
6 hilangnya penglihatan
0 :Absent
a :20/20 – 20/60
b :20/70 – 20/200
c :<20/200
b. Klasifikasi Rootman
Rootman (Kanada) menggunakan sistem yang lebih sederhana dimana dapat
menilai aktivitas dan beratnya penyakit dengan membagi 3 derajat yaitu ringan
yang terdiri dari retraksi palpebra, lid lag, lagoftalmos dan tidak atau disertai
dengan proptosis. Derajat sedang terdiri dari edem palpebra, miopati intermitten,
proptosis, retraksi palpebra dan lid lag. Derajat berat terdiri dari proptosis
persisten, gejala jaringan lunak signifikan dan miopati restriktif.
2.5 Etiologi
Fibroblast orbita diduga berperan sebagai target utama dari respon
autoimun pada oftalmopati Graves. Fenotip reseptor TSH yang bervariasi pada
kelenjar tiroid dan orbita berperan sebagai autoantigen.
2.7 Diagnosis
Pada Anamnesis ditemukan keluhan pasien kedua mata tampak menonjol,
kelopak mata tidak dapat menutupi seluruh bola mata sehingga menyebabkan
mata terasa kering, terkadang merah dan perih bila terkena angin. Kemudian
dari keluhan sistemik didapatkan gejala gejala diagnosis hipertiroid yaitu
mudah lelah, mudah lapar dan haus, berkeringat, tubuh terasa panas, berdebar
debar, penurunan berat badan walaupun pasien merasa porsi makanya lebih
banyak dan adanya benjolan dileher.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran kelenjar tiroid, dan dari
pemeriksaan fisik mata didaapatkan adanya exoftalmus.
Pada Pemeriksaan penunjang didapatkan TSH meningkat dan FT4
meningkat.
2.8 Patofisiologi
Kegagalan sel T untuk reseptor thyrotropin diinternalisasi dan
didegradasi oleh sel-sel penyaji antigen pada reseptor thyrotropin, dalam
kaitannya dengan antigen-antigen MHC kelas II, untuk membantu sel-sel T.
Sel-sel ini menjadi aktif, berinteraksi dengan sel B autoreaktif melalui
jembatan CD154-CD40, dan mengeluarkan interleukin-2 dan interferonγ.
Sitokin ini menginduksi diferensiasi sel B menjadi sel plasma yang
mengeluarkan antibodi anti-thyrotropin-reseptor. Antibodi ini menstimulasi
reseptor tirotropin pada folikel tiroid sel epitel, yang mengarah ke hiperplasia
dan peningkatan produksi hormon tiroid triiodothyronine (T3) dan tiroksin
(T4). Antibodi anti-thyrotropin-reseptor juga mengenali reseptor thyrotropin
pada fibroblas orbital dan sel-sel T helper sitokin T helper 1 yang
disekresikanγ dan tumor necrosis factor (TNF), menginisiasi perubahan
jaringan yang khas dari oftalmopati Graves.
2.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada kasus Exsoftalmus ec grave disease adalah
penatalaksanaan untuk hipertiroidisme yang mutlak dilakukan dengan pengobatan
golongan tionamid (tiourasil dan imidazol). Tiourasil pasaranya dengan nama
propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan
karbimazol.
Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid :
• Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi
biosintesis hormon tiroid T3 dan T4, dengan cara menghambat oksidasi dan
organifikasi iodium (sintesis hormon tiroid), menghambat coupling
iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis
tiroglobulin.
• Mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T4
menjadi T3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol)
Serta pemberian Beta-Adrenergic antagonis (Propanolol) untuk mengurangi
dampak hormon tiroid pada jaringan.
Namun penatalaksanaan pada kasus oftalmopati terdiri atas pengobatan
medis, operasi, dan penyinaran sebagai berikut :
1. Medika mentosa
Stadium awal kelainan retraksi kelopak mata :
Artificial tears
Kelopak diplester waktu tidur
Jika terdapat retraksi kelopak mata disertai mata merah, lakrimasi,
fotobia sebaiknya dilakukan :
Kompres dingin waktu pagi dan tidur dengan pososi bantal tinggi
Artificial tears
Kacamata hitam
Jika keluhan memberat, sehingga mata sungkar menutup
sempurna, pergerakan bola mata terhambat dan adanya ulkus kornea dan
gangguan visus dapat diberikan :
Prednison 40-80 mg/hari atau 1-1,5 mg/kgBB,dosis ini dipertahankan
selama 2 hingga 4 minggu sampai respon klinis dirasakan. Dosis
kemudian dikurangi sesuai respon klinis dari fungsi saraf optik.
Methyl prednisolone 16-24 mg diberikan retrobulber
2. Radiasi Seperti kortikosteroid terapi radiasi paling efektif dalam tahun
pertama ketika perubahan fibrotik yang signifikan belum terjadi. Iradiasi
retrobulber (tidak boleh pada penderita diabetes melitus) sering diakukan
pada penderita oftalmopati Graves yang aktif dengan protrusis yang berat.
Secara keseluruhan 60% hinggan 70% pasien memiliki respon yang baik
dengan radiasi, walaupun rekuren terjadi lebih dari 25% pasien. Perbaikan
diharapkan selama 2 minggu hingga 3 bulan setelah terapi radiasi tetapi
dapat berlanjut hingga 1 tahun.
3. Operasi penanganan bedah, seperti dekompresi orbital, pembedahan
strabismus dan pembedahan kelopak mata. Berbagai tindakan pencegahan
perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih berat.
Kontrol penyakit tiroid merupakan langkah utama untuk mencegah
terjadinya komplikasi.
Pasien merokok sebaiknya ditekankan untuk berhenti merokok.
Oleh karena merokok ternyata memperburuk oftalmopati
Pasien dengan proptosis sebaiknya harus diproteksi misalnya
dengan kacamata, atau cairan tetes khusus agar kornea selalu basah
(artificial tears).
2.11 Prognosis
Bila eksoftalmus disebabkan oleh gangguan pada kelenjar tiroid, walaupun
kelenjar tiroid telah disembuhkan, eksoftalmus masih tetap ada. Hal yang dapat
dilakukan adalah perlakuan operasi untuk menurunkan tekanan pada bola mata
dan saraf mata. Prognosis kesembuhan penderita ditentukan dengan seberapa tepat
dan cepat penatalaksanaannya. Penatalaksanaan yang tepat dapat menghindarkan
penderita dari timbulnya komplikasi yang dapat memperburuk kondisi dan fungsi
mata. Adanya exoftalmos juga dapat menggangu penampilan yang dapat
menurunkan tingkat kepercayaan diri yang dimiliki penderita.
BAB III
KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan
Eksoftalmos atau menonjolnya bola mata dapat disebabkan oleh
bermacam-macam faktor dan biasanya disebabkan oleh bertambahnya jaringan
intraorbita. Pada penderita dengan kelainan tiroid akan terlihat gejala eksoftalmos
ini dapat disebut sebagai eksoftalmos goiter atau grave’s ophthalmopathy.
Bermacam penyebab yang diduga sebagai penyebab eksoftalmos goiter seperti
menebalnya jaringan otot penggerak mata, bertambahnya jaringan lemak,
lumpuhnya otot Muller kelopak.
Penyakit ini didasari oleh proses imunologi dimana terbentuknya
antirirotropin yang menghambat reseptor TSH sehingga terjadi penumpukan
hormon tiroid di tubuh dan bermaifestasi terbentuknya fibroblast pada jaringan
lunak mata.
Penatalaksanaan pada kasus Exsoftalmus ec grave disease adalah
penatalaksanaan untuk hipertiroidisme yang mutlak dilakukan dengan pengobatan
golongan tionamid (tiourasil dan imidazol). Tiourasil pasaranya dengan nama
propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan
karbimazol.