Anda di halaman 1dari 5

Apakah Apakah anda

Apakah saat ini Apakah anda


anda Apakah Apakah anda memiliki riwayat
anda sedang Apakah memiliki riwayat Apakah anda
Apakah merasa anda Apakah merasa nyeri perjalanan/ atau Apakah anda
demam, atau anda kontak dengan memiliki riwayat
anda nyeri mengalami anda pada bagian tinggal di daerah merasa kehilangan
No. Timestamp NAMA / NIP (huruf Kapital) memiliki riwayat mengalami kasus perawatan di RS
sedang tenggorokan pusing atau merasa perut yang yang merupakan indera penciuman/
demam dalam sesak terkonfirmasi Covid dalam 14 hari
batuk/ pilek? atau nyeri sakit lemas? disertai mual/ transmisi lokal pengecap?
beberapa hari nafas? 19 dalam 14 hari terakhir?
pada saat kepala? muntah? dalam 14 hari
terakhir? (37,5° C) terakhir?
menelan? terakhir?

1 8/17/2021 18:20 198608162009032000 Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak

DRG RADIANTI
RAHMASARI /
2 8/17/2021 18:26 197805312009042002 Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

ADLINAH
TOMMY/19680706
3 8/17/2021 18:27 198803 2 009 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG AKBAR INSAN


SJAHRUDDIN /
4 8/17/2021 18:27 197601072014121001 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

5 8/17/2021 18:29 Fitriani Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG.INDRIANI
6 8/17/2021 18:30 AGUSLINAWATI Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

RISMA RIDWAN/
7 8/17/2021 18:30 198810162010012011 Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

8 8/17/2021 18:31 KURNIAWATY Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

NILAM SARI / 19860509


9 8/17/2021 18:34 200604 2 006 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

HARYANI/
10 8/17/2021 18:35 197805312006042025 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

11 8/17/2021 18:35 IKA ADRIANA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

DRG HUSNUL HATIMAH/


12 8/17/2021 18:37 197806012008012020 Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG FADLINA. B /
13 8/17/2021 18:37 196505042000122001 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 8/17/2021 18:38 drg.Adzani Umar Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak

15 8/17/2021 18:38 Himawan Sandhi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG. CATHARINA
CONNY WIRA /
16 8/17/2021 18:38 196801011998032008 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

17 8/17/2021 18:42 drg Erlina Hasan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

18 8/17/2021 18:42 SASLI MADONG Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG. SYAHRUNI /
19 8/17/2021 18:42 197706182003122008 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG. NITA KARMILA /


20 8/17/2021 18:43 197610192005022004 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

SOFYAN/
21 8/17/2021 18:43 197909072008011006 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG DIANA MARIA


22 8/17/2021 18:44 TJOANTO Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

NURTAUFIK/
23 8/17/2021 18:44 198905252011011002 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak

24 8/17/2021 18:46 HUSNI,S.ST Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak

ANDI RIZKY ASTI


NOFITA/
25 8/17/2021 18:47 199109082010012002 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

ADIL ALIM/
197002131970021319890
26 8/17/2021 18:47 31003 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

27 8/17/2021 18:48 SYANI IBRAHIM Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

BUDIYANTI RUKMA/
28 8/17/2021 18:49 19770115 200501 2 016 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

HARYANTI BAMBANG /
29 8/17/2021 18:52 198907082011012004 Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

WIDYAWATI/
30 8/17/2021 18:52 198110242005022004 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
DRG SRI ANDRIATY
31 8/17/2021 18:55 JOISANGADJI Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG.SRIHANDAYANI/
32 8/17/2021 18:55 197901242011012002 Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

33 8/17/2021 18:55 YULIANA YUSRAH Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak


SRI REJEKI AMKG /
34 8/17/2021 18:56 198405312010012025 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

35 8/17/2021 18:57 IFA ARIEFAH HS THALA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Drg. NOYAN/
36 8/17/2021 18:57 198311182010012010 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

37 8/17/2021 18:58 DENNY NATALIYA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

38 8/17/2021 19:00 NURWANZAH HUSAIN Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

39 8/17/2021 19:01 NIRWANA DACHLAN Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak
drg.Harizah Achmad
40 8/17/2021 19:03 SpKG Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
HJ.ARMILA
HASANUDDIN /
41 8/17/2021 19:03 197908092007012014 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
St.aminah/
42 8/17/2021 19:03 198509092011012023 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
DRG RESI ROSAWATI /
43 8/17/2021 19:05 196305192002122005 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

44 8/17/2021 19:09 Nur Afiyani Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

WIDA KIRNIATI/
45 8/17/2021 19:10 198105162011012003 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

A. NURLAELAH I/
46 8/17/2021 19:12 197709102007012020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

47 8/17/2021 19:14 AGUSTIANI Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

48 8/17/2021 19:14 Junaidi sukma Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

A. ANGGRAINI MANNAN/
49 8/17/2021 19:17 198206012010012013 Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Drg IRYANTY ALIMIN
M.KES/
50 8/17/2021 19:26 196705311992122001 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

51 8/17/2021 19:30 NURDIANINGSIH Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
DARMAWATI , SKM /
52 8/17/2021 19:35 1972021820062009 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
KURNIATI JAFAR /
53 8/17/2021 19:38 198607212010012020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Drg Wahdaniah Masdy,
54 8/17/2021 19:41 Sp.KG Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
NUR SARIFUDDIN/
55 8/17/2021 19:43 197910202008011012 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG.ANDI RAFITA
ZAINAL /
56 8/17/2021 19:49 198004302011012001 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

57 8/17/2021 19:50 drg.WALAWATI Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

58 8/17/2021 19:50 DARMAWAN SUMANTRI Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Hadijah/ 19781015
59 8/17/2021 19:51 200604 2 025 Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

drg. DIAN INDAH


MARETY/
60 8/17/2021 19:55 198003102009032003 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

61 8/17/2021 20:36 ANUGERAH MULIANA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG HJ.WALMAWATI,
M.KES /
62 8/17/2021 20:42 196207081990032002 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG. ELY MAULINA


MAHARANI /
63 8/17/2021 20:45 197703022010012003 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

64 8/17/2021 20:48 SITTI NURSIAH Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Andriani Selfia Djaludju /


65 8/17/2021 21:00 196308052006042004 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
66 8/17/2021 21:29 DARMAWATI Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

67 8/17/2021 21:31 FAJRIANTI Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

68 8/17/2021 21:33 VIRAWATI WAHID Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

69 8/17/2021 21:55 Erwin Sutono Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Mustika /
70 8/18/2021 3:11 198909012011012003 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

71 8/18/2021 3:28 Lulik Sri Handayani Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

VANIA RANTE
MADETHEN/
72 8/18/2021 4:27 198409212011012012 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

73 8/18/2021 4:29 198709062015042000 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

ROSA TAMBING
MANGALIK,BSc/1963091
74 8/18/2021 6:30 02007012010 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

75 8/18/2021 6:38 TUTI NISAR Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hj.Rusni
76 8/18/2021 7:03 /196905021991032009 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Maryam /
77 8/18/2021 7:06 196707271988032021 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
MUB.AGUS/
78 8/18/2021 7:08 196312311988031035 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

79 8/18/2021 7:54 Loannita Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

DRG. ARMAWATI ARAFI/


80 8/18/2021 8:10 198111012010012007 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak

MUHAMMAD SATTAR /
81 8/18/2021 8:21 197501012008011016 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

82 8/18/2021 9:03 NAHLAH Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak