Contoh DUPAK & Surat Pernyataan PLP

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drg Rini Sitanaya.MMKes
NIP : 1978083120068012020
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata IIIc
Jabatan : Lektor
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes makassar jur kesehatan gigi
Menyatakan Bahwa:
Nama : FAJAR YUNUS.SsiT
NIP : 198104122006041015
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda IIIA
Jabatan : PLP Ahli Pertama
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes makassar jur kesehatan gigi
Telah melakukan kegiatan Pengelolaan Laboratorium sebagai berikut:
JUMLAH JUMLAH
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN SEMESTER/TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL
KEGIATAN KREDIT
Semester Genap TA 2017/2018
Dokumen
1 Menyusun SOP untuk pemeliharaan ( Tanggal laporan 5 Januari 6 1
Program
2018)
Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi Semester Genap TA 2018/2019
Dokumen
2 pengoperasian peralatan kategori 2 dan penggunaan ( Tanggal laporan 5 Januari 6 1
Program
bahan umum 2019)
Total Angka Kridit II.A.1.b 2
4 Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi, Semester Genap TA 2017/2018
Dokumen
dan/atau produksi dalam skala terbatas yang ( Tanggal laporan 5 Januari 1 0.35
Program
menggunakan peralatan 2019)
Total Angka Kridit II.A.5.b.2 0.35

Semester Genap TA 2017/2018
5 Memverifikasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil Dokumen
( Tanggal laporan 6 Januari 1 0.32
pengecekan kinerja peralatan kategori 2 Program
2018)
Menyusun Kebutuhan Peralatan Total Angka
dan Bahan PadaKridit II.A.5.A.2 0.32
Dokumen
7 Kegiatan
MenyusunPendidikan
KebutuhanAlat Kategori
Peralatan 2 (II.A.9.a.2)
dan Bahan Pada Semester#Genap TA 2 0.56
Laporan
Dokumen
8 Kegiatan Pendidikan Alat Kategori 2 (II.A.9.a.2) 2017/2018( Tanggal laporan 1 0.28
Laporan
dan Bahan Pada Juli 2017)
Kridit II.A.9.a.2 0.84
Semester Genap TA 2017/2018 Dokumen
9 Menyusun
Kegiatan Pendidikan
KebutuhanBahan Khusus
Peralatan dan(II.A.9.b.1)
Bahan Pada 1 0.24
( TanggalGenap
Semester laporan
TA Juli 2018)
2018/2018 Laporan
Dokumen
10 Kegiatan Pendidikan Bahan Khusus (II.A.9.b.1) 2 0.48
( Tanggal laporan 28 Juli 2019) Laporan
dan Bahan PadaKridit II.A.9.b.1 0.72
11 Menyusun
Kegiatan Penelitian
Kebutuhan Alat Kategoridan
Peralatan 2 (II. A. 10.
Bahan a.
Pada 4 1.12
(Semester Ganjil TA272018/2019
Tanggal laporan Juli 2018) Laporan
Dokumen
2)
12 Kegiatan Penelitian Alat Kategori 2 (II. A.
Menyusun Kebutuhan Peralatan dan Bahan Pada 10. a. ( Tanggal laporan 28 Desember 4 1.12
Semester Genap TA 2018/2019 Laporan
Dokumen
2)
13 Menyusun
Kegiatan Penelitian
Kebutuhan Alat Kategoridan
Peralatan 2 (II. A. 10.
Bahan a.
Pada 2018) 1 0.28
(Semester Ganjil
Tanggal laporan TA262019/2020
Juli 2019) Laporan
Dokumen
2)
14 Kegiatan Penelitian Alat Kategori 2 (II. A. 10. a. ( Tanggal laporan 29 Desember 4 1.12
Laporan
2) Total Angka Kridit II.A.10.a.2 2019) 3.64
Menyusun Kebutuhan Peralatan dan Bahan Pada Semester Genap TA 2017/2018 Dokumen
15 Semester Ganjil TA Juli
2018/2019 4 0.72
Kegiatan
MenyusunPenelitian
Kebutuhan Bahan Khusus
Peralatan (II.Bahan
dan b. 1) ( Tanggal laporan
A. 10.Pada 2018) Laporan
Dokumen
16 ( Tanggal laporan Desember 4 0.72
Kegiatan Penelitian
Menyusun Kebutuhan Bahan Khusus
Peralatan (II.Bahan
dan A. 10.Pada
b. 1) Semester Genap2018)TA 2018/2019 Laporan
Dokumen
17 1 0.18
Kegiatan Penelitian
Menyusun Kebutuhan Bahan Khusus
Peralatan (II.Bahan
dan b. 1) Semester
A. 10.Pada ( TanggalGanjil TA Juli
laporan 2019/2020
2019) Laporan
Dokumen
Kegiatan Penelitian Bahan Khusus (II. A. 10. b. 1) Laporan
Total Angka Kridit II.A.10.b.1 2019) 2.34
Menyusun SOP untuk pengoperasian Semester Genap TA 2018/2019 Dokumen
19 ( Tanggal laporan Juli 2018)
1 0.32
peralatan SOP
Total Angka Kridit II.A.12.b 0.32
20 Menyusun SOP untuk pemeliharaan ( Tanggal laporan Juli 2018)
1 0.32
SOP
Menyusun SOP Kesehatan Keselamatan Kerja
Total Angka Kridit II.A.13.b 0.32
21 (K3) di laboratorium menggunakan peralatan ( Tanggal laporan Juli 2018) 5 9.9
Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi SOP
dan bahan Total Angka Kridit II.A.18 9.9
pengoperasian
Memberikan peralatandan
penjelasan danmelakukan
penggunaan bahan Semester Genap TA 2018/2019
supervisi Dokumen
22 2 4.9
pada kegiatan pendidikan
pengoperasian ( Peralatan
peralatan dan Kategori
penggunaan 3 (Semester
bahan Tanggal Genap
laporanTA
232017/2018
Juli 2019) Laporan
Dokumen
23 1 2.45
Dan
padaPenggunaan
kegiatan Bahan Umum
pendidikan ( ) II.B.1.b
Peralatan Kategori
Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi 3 ( Tanggal laporan Juli 2018) Laporan
Dan Penggunaan
pengoperasian
Memberikan Bahan dan
peralatan
penjelasan Umum ) Total
II.B.1.bAngka
danmelakukan
penggunaan
Kridit II.B.1.b
bahan Semester Genap TA 2018/2019
supervisi Dokumen
7.35
24 2 7.2
pada kegiatan pendidikan
pengoperasian ( Peralatan
peralatan dan Kategori
penggunaan ( Tanggal Genap
2 Semester
bahan laporanTA
272017/2018
Juli 2019) Laporan
Dokumen
25 1 3.6
Dan Penggunaan
pada Bahan Khusus
kegiatan pendidikan ) II.B.1.c
( Peralatan Kategori 2 ( Tanggal laporan 25 Juli 2018) Laporan
Dan Penggunaan Bahan Khusus )Total Angka Kridit II.B.1.c
II.B.1.c 10.8
Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan Semester Genap TA 2017/2018 Dokumen
26 4 2.2
pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 3 ( Tanggal laporan 29 Juli 2018) Laporan
Dan Penggunaan Bahan Umum ) II.B.2.b
Semester Ganjil TA 2018/2019
pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan Dokumen
27 ( Tanggal laporan 29 Desember 4 2.2
pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 3 Laporan
2018)

28 1 0.55
pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 3 ( Tanggal laporan 29 Juli 2019) Laporan

29 ( Tanggal laporan 28 Desember 4 2.2
pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 3 2019)
Laporan
Total Angka Kridit II.B.2.b 7.15

30 4 1.76
pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 ( Tanggal laporan Juli 2018) Laporan
Dan Penggunaan Bahan Khusus ) II.B.2.c

pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 Laporan
2018)

32 1 0.22
pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 ( Tanggal laporan Juli 2019) Laporan

pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 2019)
Laporan
Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

Total Angka Kridit II.B.2.c 3.74
kegiatan penelitian menggunakan peralatan dan Semester Genap TA 2017/2018 Dokumen
34 1 0.63
bahan ( Peralatan Kategori 3 Dan Penggunaan ( Tanggal laporan 15 Juli 2018) Laporan
Total Angka Kridit II.B.22.b
) II.B.22.b Peralatan Kategori 2 Semester Genap TA 2017/2018 Dokumen
Bahan Khusus Penggunaan 0.63
Mengevaluasi
35 ( TanggalGanjil
Semester laporan
TA23 Agustus
2018/2019 1 0.2
(II.D.5.b)
Mengevaluasi Penggunaan Peralatan Kategori 2 Laporan
Dokumen
36 2018) 05 Januari
( Tanggal laporan 1 0.2
(II.D.5.b) 2018)
Laporan
Total Angka Kridit II.D.5.b 0.4
TOTAL ANGKA KRIDIT 40.92
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, 26 Januari 2020

Atasan Langsung,
KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Dokumen Program
Dokumen Program
Dokumen Program
Dokumen Program
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
Dokumen Laporan
84.811
pung, 26 Januari 2020

SALINAN
LAMPIRAN II-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 02/V/PB/2010
NOMOR: 13 TAHUN 2010
TANGGAL 6 MEI 2010
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PLP MUDA
NOMOR : ……………………………………………
Instansi : Universitas Lampung Masa penilaian 2 Januari 2017 s/d 30 Desember 2019
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
8 Jabatan
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan mendapat ijazah/gelar

. Doktor (S3)
. Magister (S2)
. Sarjana (S1)/Diploma IV
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pengelolaan
laboratorium serta memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
. Lamanya lebih dari 961 jam

. Lamanya antara 641- 960 jam
. Lamanya antara 481 - 640 jam
. Lamanya antara 30 - 80 jam 1
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
- Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III
2 PENGELOLAAN LABORATORIUM
A. Perancangan kegiatan laboratorium
5
. Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium
sebagai Anggota.
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
. Menyusun subprogram tahunan pengelolaan
laboratorium. 2
. Merancang program pemeliharaan/perawatan dan
penyimpanan peralatan kategori 2.
0.32
. Merancang program pemeliharaan/perawatan dan
penyimpanan bahan umum. 0.35
. Merancang program pemeriksaan dan kalibrasi
peralatan kategori 2.
. Menyusun program tindaklanjut hasil evaluasi

penggunaan peralatan kategori 2.
. Menyusun program tindaklanjut hasil evaluasi

penggunaan bahan umum.
. Menyusun kebutuhan peralatan kategori 2 pada

kegiatan pendidikan. 0.84
. Menyusun kebutuhan bahan khusus pada kegiatan
pendidikan. 0.72
kegiatan penelitian. 3.64
. Menyusun kebutuhan bahan khusus pada kegiatan
penelitian. 2.34
kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
. Menyusun SOP untuk pengoperasian peralatan kategori

2. 0.32
. Menyusun SOP untuk pemeliharaan peralatan kategori
2. 0.32
. Menyusun SOP untuk pemeliharaan bahan umum.
. Menyusun SOP untuk pemeriksaan peralatan kategori 2.
. Menyusun SOP untuk pemeriksaan bahan umum.
. Menyusun SOP untuk kalibrasi/tera peralatan kategori

2.
. Menyusun SOP untuk uji fungsi/uji unjuk kerja

peralatan kategori 2.
. Menyusun SOP untuk uji fungsi/uji unjuk kerja bahan

umum.
. Menyusun SOP praktikum yang menggunakan peralatan

kategori 2 dan bahan khusus pada kegiatan pendidikan.
. Menyusun SOP praktikum yang menggunakan peralatan

kategori 2 dan bahan umum pada kegiatan pendidikan.
. Menyusun SOP Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) di

laboratorium menggunakan peralatan dan bahan. 9.9
B. Pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan

. Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi
pengoperasian peralatan kategori 3 dan penggunaan
bahan umum pada kegiatan pendidikan.
7.35
6
bahan khusus pada kegiatan pendidikan. 10.8
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
bahan umum pada kegiatan penelitian. 7.15

bahan khusus pada kegiatan penelitian. 3.74
. Melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori

3 dan penggunaan bahan umum pada kegiatan
pengabdian kepada masyarakat.
. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi,

dan/atau produksi dalam skala terbatas yang
menggunakan peralatan kategori 3 dan bahan umum
pada kegiatan pendidikan.

pada kegiatan penelitian.

pada kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
. Memvalidasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil

pengecekan kinerja peralatan kategori 2 pada
kegiatan pendidikan.

pengecekan kinerja peralatan kategori 2 pada
kegiatan penelitian.

pengecekan kinerja peralatan kategori 2 pada kegiatan
. Menganalisis dan mengevaluasi data pada kegiatan

penelitian.
. Menganalisis dan mengevaluasi data pada kegiatan

. Menganalisis dan mengevaluasi bahan khusus.

. Melakukan penilaian/pengendalian sistem kerja
peralatan laboratorium.
. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

kegiatan penelitian menggunakan peralatan kategori 3
dan bahan umum.
0.63
. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

kegiatan pengabdian pada masyarakat menggunakan
peralatan kategori 3 dan bahan umum.
7
. Memberikan layanan pengujian bahan pada kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dengan menggunakan
C. Pemeliharaan/perawatan peralatan dan bahan

. Melakukan kalibrasi peralatan kategori 3.
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
D. Pengevaluasian sistem kerja laboratorium

. Melakukan evaluasi hasil kalibrasi peralatan kategori 2.
. Mengevaluasi kinerja peralatan kategori 2.
. Mengevaluasi metode kerja dan penerapan metode

kerja peralatan kategori 2.
. Mengevaluasi penerapan metode kerja peralatan

kategori 2.
. Mengevaluasi penggunaan peralatan kategori 2. 0.4

. Mengevaluasi SOP pengoperasian peralatan kategori 2
dan penggunaan bahan khusus.
. Mengevaluasi SOP pengoperasian peralatan kategori 2

dan penggunaan bahan umum.
. Mengevaluasi SOP pemeliharaan/perawatan peralatan

kategori 2 dan bahan khusus.
. Mengevaluasi SOP pemeliharaan/perawatan peralatan

kategori 2 dan bahan umum.
. Mengevaluasi pedoman penilaian peralatan kategori 2

dan bahan khusus.
. Mengevaluasi pedoman penilaian peralatan kategori 2

dan bahan umum.
. Mengevaluasi subprogram tahunan pengelolaan

laboratorium.
. Mengevaluasi pemeliharaan/perawatan peralatan

. Mengevaluasi metode penanganan bahan.

. Menganalisis hasil evaluasi penggunaan peralatan
kategori 2 dan bahan khusus.
. Menganalisis hasil evaluasi penggunaan peralatan

E. Pengembangan kegiatan laboratorium

. Mengembangkan kinerja peralatan kategori 2.
. Mengembangkan metode kerja peralatan kategori 2.
. Mengembangkan metode pengujian, kalibrasi,

dan/atau produksi dalam skala terbatas menggunakan
peralatan kategori 2 dan bahan khusus.
. Mengembangkan metode pengujian, kalibrasi,

dan/atau produksi dalam skala terbatas menggunakan
. Mengembangkan sistem pengelolaan laboratorium

sebagai Anggota.
8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pengelolaan
laboratorium
. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survai dan atau evaluasi di bidang
pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survai dan atau evaluasi di bidang
pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

2
. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional. 16
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
20
. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pengelolaan

laboratorium yang disebarluaskan melalui media massa
. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan
atau ulasan ilmiah di bidang pengelolaan laboratorium
pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan buku/pustaka lainnya di bidang pengelolaan

laboratorium
. Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang

pengelolaan laboratorium yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

. Menerjemahkan buku/pustaka lainnya di bidang
pengelolaan laboratorium yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
. Membuat abstrak buku/pustaka lainnya di bidang
pengelolaan laboratorium yang dimuat dalam
penelitian.
9
C. Penyusunan standar dan/atau pedoman pengelolaan
laboratorium
. Menyusun dan atau menyempurnakan standar bidang

pengelolaan laboratorium
. Menyusun dan atau menyempurnakan pedoman bidang

. Menyusun dan atau menyempurnakan petunjuk teknis

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang pengelolaan

laboratorium
- Menemukan teknologi tepat guna di bidang

UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
E. Perolehan Sertifikat Profesi

- Mengikuti uji kompetensi/sertifikasi dan mendapat
sertifikat:
a. Level A
b. Level B
c Level C
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 3 )

87.82
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS PLP
A Pengajar/pelatih di bidang pengelolaan laboratorium

- Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan
pengelolaan laboratorium setiap 2 jam pelajaran
B Pemberian bimbingan di bidang pengelolaan laboratorium
- Memberikan bimbingan di bidang pengelolaan

laboratorium 6
C. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:

a. Pemrasaran, setiap kali
b. Moderator/pembahas/narasumber, setiap kali

8
c. Peserta, setiap kali
4
. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam organisasi profesi

- Menjadi anggota organsisasi profesi tingkat
internasional/nasional sebagai:
a. Pengurus aktif, setiap tahun
10
b. Anggota aktif, setiap tahun
1
E. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit Jabatan
Fungsional PLP
- Menjadi anggota Tim Penilai
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memenangkan lomba pengelolaan laboratorium:
a. juara 1 tingkat lokal 1

b. juara 1/2/3 tingkat nasional
c. juara tingkat internasional
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
G. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

- Memperoleh ijazah lain yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya:
a. Sarjana (S1)/Diploma IV
b. Magister (S2)
c. Dokter (S3)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 20
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah
1 2 3 4 5 6 7 8
Merancang Program Pemeliharaan/Perawatan Dan

1
Penyimpanan Peralatan Kategori 3 ( II.A.5.a.1 )
0.816
Merancang Program Pemeliharaan/Perawatan Dan

2
Penyimpanan Peralatan Kategori 1 (II.a.5.A.3)
0.5
11
Menyusun Kebutuhan Peralatan dan Bahan Pada Kegiatan
3
Pendidikan Alat Kategori 1 (II.A.9.a.3)
0.12

4
Pendidikan Alat Kategori 3 (II.A.9.a.1)
1.8

5
Pendidikan Bahan Umum (II.A.9.b.2)
0.27

6
Penelitian Alat Kategori 1 (II. A. 10. a. 3)
1.44

7
Penelitian Alat Kategori 3 (II. A. 10. a. 1)
3.744

8
Penelitian Bahan Umum (II. A. 10. b. 2)
1.17

pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan pada
9
kegiatan pendidikan ( Peralatan Kategori 3 Dan Penggunaan
11.475
Bahan Khusus ) II.B.1.a

10
kegiatan pendidikan ( Peralatan Kategori 2 Dan Penggunaan
4.275
Bahan Umum ) II.B.1.d

11
kegiatan Penelitian ( Peralatan Kategori 3 Dan Penggunaan
8.32
Bahan Khusus ) II.B.2.a

12
kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 Dan Penggunaan
5.16
Bahan Umum ) II.B.2.d
13 Menyusun SOP untuk pemeriksaan peralatan kategori 1 0.25
14 Menyusun SOP untuk kalibrasi/tera peralatan kategori 1 0.24
Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada kegiatan

15 penelitian menggunakan peralatan dan bahan ( Peralatan 0.756
Kategori 2 Dan Penggunaan Bahan Khusus ) II.B.22.a
Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada kegiatan

16 penelitian menggunakan peralatan dan bahan ( Peralatan 0.315
Kategori 3 Dan Penggunaan Bahan Khusus ) II.B.22.c
17 Mengevaluasi Penggunaan Peralatan Kategori 3 (II.D.5.a) 2.4

18 Mengevaluasi Penggunaan Peralatan Kategori 1 (II.D.5.c) 0.84
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 307.7 151.71 459.41
*) Dicoret yang tidak perlu
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
12
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium
. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi

. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
. Surat pernyataan melakukan kegiatan pendidikan
5 dan seterusnya
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan
Fakultas Teknik UNILA
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………
(nama penilai I )
NIP :
……………………….…….
(nama penilai II )
NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya
(nama)
NIP :
13
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan Bahwa:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:
Jumlah
Satuan Volume
No Uraian Kegiatan Tanggal Angka Bukti Fisik
Hasil Kegiatan
Kridit
Sebagai peserta Bimtek Pengelolaan

Laboratorium bagi PLP dan Teknisi di
1 2,4 dan 5 April 2019 Sertifikat 1 1 Sertifikat
lingkungan Fakultas Teknikm Universitas
Lampung ( lebih dari 30 JP )

Atasan Langsung,
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan Bahwa:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Sebagai berikut:
Jumlah
Volume
No Uraian Kegiatan Satuan Hasil Angka Bukti Fisik
Kegiatan
Kridit
Memberikan bimbingan di bidang Photo Copi Surat

1 pengelolaan laboratorium sebagai Sertifikat 6 6 undangan, Surat
Narasumber (AK 6x1= 6) Tugas ,Sertifikat
Sebagai peserta pada Seminar dan Photocopi

2 Workshop Pengelolaan Laboratorium Sertifikat 4 4 Serifikat dan
1. Sebagai Peserta (AK 4x1= 4) Surat Tugas
Sebagai Moderator dan Pembahas/Narasumber

pada Seminar dan Workshop Pengelolaan
Sertifikat dan
3 Laboratorium Sertifikat 4 8
1. Sebagai Moderator (AK 2x2= 4)
Surat tugas
2. Sebagai Pembahas/narasumber (AK 2x2= 4)
Kartu Anggota dan Surat Kartu Anggota

Sebagai Pengurus Aktif tingkat pusat
4 Penetapan sebagai 1 1 dan SK
dalam organisasi profesi PLP Penetapan
Pengawas PPLPI
Sebagai Juara 1 lomba pengelolaan

Sertifikat
5 laboratorium tingkat Universitas Lampung Sertifikat 1 1
Penghargaan
tahun 2019
Total Jumlah AK 20

Atasan Langsung,
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan Bahwa:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melaksanakan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Volume
No Kode Uraian Kegiatan Tanggal Angka Bukti Fisik
Hasil Kegiatan
Kridit
Membuat karya tulis ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang
III.A.3.a pengelolaan laboratorium yang 12 Maret 2018 Asli Buku yang ber
1 Sertifikat 2 16
dan Januari 2019 ISBN
dipublikasikan Dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
Membuat karya tulis ilmiah hasil

penelitian, pengkajian, survai dan
Photo copi Cover
2 III.A.1.c atau evaluasi di bidang pengelolaan 2017 dan 2019 Abstrak dan
2 20 Jurnal, Daftar Isi
laboratorium yang dipublikasikan Jurnal
Jurnal dan Abstrak
dalam majalah ilmiah (Penulis
Pertama )
Membuat karya tulis ilmiah hasil

penelitian, pengkajian, survai dan
3 III.A.2.b atau evaluasi di bidang pengelolaan 2018 dan 2019 Abstrak dan
1 2
Salinan Makalah
laboratorium yang tidak Jurnal lengkap
dipublikasikan dalam bentuk
makalah (Penulis Pertama )
Total Jumlah AK 38

Atasan Langsung,
SURAT PENUGASAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM PENDIDIKAN
SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH JENJANG

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan Bahwa:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengelolaan Laboratorium sebagai berikut:
JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN/BUK
NO URAIAN KEGIATAN SEMESTER/TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL TI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Semester Genap TA
Merancang Program Pemeliharaan/Perawatan Dan Dokumen
1 2017/2018 ( Tanggal 1 0.408 Dokumen Program
Penyimpanan Peralatan Kategori 3 ( II.A.5.a.1 ) laporan 5 Januari 2018)
Program
Semester Genap TA
Penyimpanan Peralatan Kategori 3 ( II.A.5.a.1 ) laporan 13 Januari 2019)
Program
Total Angka Kridit II.A.5.a.1 0.816

Semester Genap TA
Penyimpanan Peralatan Kategori 1 (II.a.5.A.3) laporan 6 Januari 2015)
Program
Semester Genap TA
Penyimpanan Peralatan Kategori 1 (II.a.5.A.3) laporan 13 Januari 2016)
Program
Total Angka Kridit II.A.5.A.3 0.5
Menyusun Kebutuhan Peralatan dan Bahan Pada Semester Genap TA

Dokumen
5 Kegiatan Pendidikan Alat Kategori 1 (II.A.9.a.3) 2017/2018 ( Tanggal 1 0.12 Dokumen Laporan
laporan Februari 2018) Laporan

Dokumen
6 Kegiatan Pendidikan Alat Kategori 3 (II.A.9.a.1) 2018/2019 ( Tanggal 4 1.44 Dokumen Laporan
laporan 30 Juli 2019) Laporan
Semester Genap TA
Menyusun Kebutuhan Peralatan dan Bahan Pada
2017/2018 ( Tanggal Dokumen
7 Kegiatan Pendidikan Alat Kategori 3 (II.A.9.a.1) 1 0.36 Dokumen Laporan
laporan 26 Februari Laporan
2018)
Dokumen
8 Kegiatan Pendidikan Bahan Umum (II.A.9.b.2) 2018/2019 ( Tanggal 2 0.18 Dokumen Laporan
laporan 30 Juli 2019)
Laporan

Dokumen
9 Kegiatan Pendidikan Bahan Umum (II.A.9.b.2) 2017/2018 ( Tanggal 1 0.09 Dokumen Laporan
laporan Juli 2018)
Laporan
Semester Genap TA
Menyusun Kebutuhan Peralatan dan Bahan Pada Dokumen
10 2017/2018 ( Tanggal 4 0.48 Dokumen Laporan
Kegiatan Penelitian Alat Kategori 1 (II. A. 10. a. 3) laporan Juli 2018)
Laporan
Semester Ganjil TA
Kegiatan Penelitian Alat Kategori 1 (II. A. 10. a. 3) laporan Desember 2018)
Laporan
Semester Genap TA
Kegiatan Penelitian Alat Kategori 1 (II. A. 10. a. 3) laporan Juli 2019)
Laporan
Semester Ganjil TA
Menyusun Kebutuhan Peralatan dan Bahan Pada 2019/2020 ( Tanggal Dokumen
13 4 0.48 Dokumen Laporan
Kegiatan Penelitian Alat Kategori 1 (II. A. 10. a. 3) laporan Desember Laporan
2019)
Semester Genap TA
Kegiatan Penelitian Alat Kategori 3 (II. A. 10. a. 1) laporan 26 Juli 2018) Laporan
Semester Ganjil TA
Kegiatan Penelitian Alat Kategori 3 (II. A. 10. a. 1) laporan 29 Desember Laporan
2018)
Semester Genap TA
Kegiatan Penelitian Alat Kategori 3 (II. A. 10. a. 1) laporan 25 Juli 2019)
Laporan
Semester Ganjil TA
Kegiatan Penelitian Alat Kategori 3 (II. A. 10. a. 1) laporan 29 Desember Laporan
2019)
Semester Genap TA
Kegiatan Penelitian Bahan Umum (II. A. 10. b. 2) laporan Juli 2019)
Laporan
Semester Ganjil TA
Kegiatan Penelitian Bahan Umum (II. A. 10. b. 2) laporan Desember Laporan
2018)
Semester Genap TA
Kegiatan Penelitian Bahan Umum (II. A. 10. b. 2) laporan Juli 2018)
Laporan
Semester Ganjil TA
Kegiatan Penelitian Bahan Umum (II. A. 10. b. 2) laporan Desember Laporan
2019)

Semester Genap TA
pada kegiatan pendidikan ( Peralatan Kategori 3 Dan laporan 27 Juli 2019)
Laporan
Penggunaan Bahan Khusus ) II.B.1.a

Semester Genap TA
Laporan
Total Angka Kridit II.B.1.a 11.475

Semester Genap TA
pada kegiatan pendidikan ( Peralatan Kategori 2 Dan laporan 27 Juli 2019) Laporan
Penggunaan Bahan Umum ) II.B.1.d

Semester Genap TA
Laporan
Total Angka Kridit II.B.1.d 4.275

Semester Genap TA
pada kegiatan Penelitian ( Peralatan Kategori 3 Dan laporan 25 Juli 2019)
Laporan
Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi Semester Ganjil TA

pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan 2018/2019 ( Tanggal Dokumen
pada kegiatan Penelitian ( Peralatan Kategori 3 Dan laporan 29 Desember Laporan
Penggunaan Bahan Khusus ) II.B.2.a 2018)

Semester Genap TA
pada kegiatan Penelitian ( Peralatan Kategori 3 Dan laporan Juli 2018)
Laporan

pada kegiatan Penelitian ( Peralatan Kategori 3 Dan laporan 25 Desember Laporan
Penggunaan Bahan Khusus ) II.B.2.a 2019)

Semester Genap TA
pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 Dan laporan Juli 2019)
Laporan

pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 Dan laporan Desember Laporan
Penggunaan Bahan Umum ) II.B.2.d 2018)

Semester Genap TA
pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 Dan laporan Juli 2018)
Laporan

pada kegiatan penelitian ( Peralatan Kategori 2 Dan laporan Desember Laporan
Penggunaan Bahan Umum ) II.B.2.d 2019)
Total Angka Kridit II.B.2.d 5.16

Semester Genap TA
kegiatan penelitian menggunakan peralatan dan Dokumen
bahan ( Peralatan Kategori 2 Dan Penggunaan Bahan laporan 15 Juli 2018) Laporan
Khusus ) II.B.22.a
Semester Genap TA
kegiatan penelitian menggunakan peralatan dan Dokumen
bahan ( Peralatan Kategori 3 Dan Penggunaan Bahan laporan 15 Juli 2018)
Laporan
Khusus ) II.B.22.c
Total Angka Kridit II.B.22.c 0.315
Semester Genap TA
Menyusun SOP untuk kalibrasi/tera peralatan
36 2018/2019 ( Tanggal SOP 1 0.24 Dokumen Laporan
kategori 1 laporan 23 Januari 2019)
Total Angka Kridit II. A. 15. c 0.24
Semester Genap TA
Menyusun SOP untuk pemeriksaan peralatan
37 2018/2019 ( Tanggal SOP 1 0.25 Dokumen Laporan
kategori 1 laporan 23 Januari 2019)
Semester Ganjil TA
Mengevaluasi Penggunaan Peralatan Kategori 3 2014/2015 ( Tanggal Dokumen
(II.D.5.a) laporan 21 Desember Laporan
2014)
Semester Genap TA
(II.D.5.a) laporan 22 Agustus Laporan
2018)
Semester Ganjil TA
Mengevaluasi Penggunaan Peralatan Kategori 3 Dokumen
(II.D.5.a) laporan 5 Januari 2016)
Laporan
Semester Genap TA
(II.D.5.a) laporan 26 Agustus Laporan
2019)
Total Angka Kridit II.D.5.a 2.4
Semester Ganjil TA
(II.D.5.c) laporan 29 Desember Laporan
2014)
Semester Genap TA
(II.D.5.c) laporan 21 Agustus Laporan
2018)
Semester Ganjil TA
Mengevaluasi Penggunaan Peralatan Kategori 1 Dokumen
(II.D.5.c) laporan 5 Januari 2016)
Laporan
Semester Genap TA
(II.D.5.c) laporan 21 Agustus Laporan
2016)
Total Angka Kridit II.D.5.c 0.84
TOTAL ANGKA KRIDIT 43.891
Demikian Surat Penugasan ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Atasan Langsung,
143.811

Bahasa

Contoh DUPAK & Surat Pernyataan PLP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Contoh DUPAK & Surat Pernyataan PLP

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan Pengelolaan Laboratorium sebagai berikut:

Total Angka Kridit II.A.5.b.2 0.35

Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

Total Angka Kridit II.B.2.b 7.15

Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 26 Januari 2020

pung, 26 Januari 2020

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

4 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya

UNSUR YANG DINILAI

A. Pendidikan formal dan mendapat ijazah/gelar

. Lamanya lebih dari 961 jam

UNSUR YANG DINILAI

. Menyusun program tindaklanjut hasil evaluasi

. Menyusun program tindaklanjut hasil evaluasi

. Menyusun kebutuhan peralatan kategori 2 pada

. Menyusun SOP untuk pengoperasian peralatan kategori

. Menyusun SOP untuk pemeriksaan peralatan kategori 2.

. Menyusun SOP untuk pemeriksaan bahan umum.

. Menyusun SOP untuk kalibrasi/tera peralatan kategori

. Menyusun SOP untuk uji fungsi/uji unjuk kerja

. Menyusun SOP untuk uji fungsi/uji unjuk kerja bahan

. Menyusun SOP praktikum yang menggunakan peralatan

. Menyusun SOP praktikum yang menggunakan peralatan

. Menyusun SOP Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) di

B. Pengoperasian peralatan dan penggunaan bahan

UNSUR YANG DINILAI

. Memberikan penjelasan dan melakukan supervisi

. Melakukan supervisi pengoperasian peralatan kategori

. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi,

. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi,

. Melakukan supervisi proses pengujian, kalibrasi,

. Memvalidasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil

. Memvalidasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil

. Memvalidasi hasil pengukuran, kalibrasi, dan hasil

. Menganalisis dan mengevaluasi data pada kegiatan

. Menganalisis dan mengevaluasi data pada kegiatan

. Menganalisis dan mengevaluasi bahan khusus.

. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

. Melakukan pengambilan sampel di lapangan pada

C. Pemeliharaan/perawatan peralatan dan bahan

UNSUR YANG DINILAI

D. Pengevaluasian sistem kerja laboratorium

. Mengevaluasi kinerja peralatan kategori 2.

. Mengevaluasi metode kerja dan penerapan metode

. Mengevaluasi penerapan metode kerja peralatan

. Mengevaluasi penggunaan peralatan kategori 2. 0.4

. Mengevaluasi SOP pengoperasian peralatan kategori 2

. Mengevaluasi SOP pemeliharaan/perawatan peralatan

. Mengevaluasi SOP pemeliharaan/perawatan peralatan