2. Jenis Kelamin : 3. Tempat Tanggal Lahir : 4. Agama : 5. Anak ke : 6. Alamat : 7. Sekolah Asal : 8. Diterima sekolah ini A.Di Kelas : B.Tahun, tanggal : 9. Telepon Siswa : 10. Nama Ayah : 11. Nama Ibu : 12. Alamat Ortu : 13. Telepon Ortu : 14. Pekerjaan Ayah : 15. Pekerjaan Ibu : 16. Penerima KJP : (Iya / Tidak) Keterangan : pilihan dilingkari