LAMPIRAN 1

PT. MIR ENGINEERING

Ruko Dynasti Walk Blok 29C/1
Jl. Jalur Sutera Alam Sutera Tangerang Selatan Banten
Telp (021) 29213716, Fax (021) 29213717, E-mail info@mir-engineering.com
SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PENILAIAN KUALIFIKASI

Tangerang Selatan, 30 Juli 2015 No.MIR.04/001/VI/15

Perihal : Penilaian Kualifikasi

Inspeksi Peralatan Alat Bantu Angkat (Lifting Gears) dan Colour Coding
Kepada : Panitia Tender

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini Aloysius Sigit Haryono bertindak untuk dan atas nama PT. MIR
Engineering sebagai calon peserta penilaian kualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi
Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah disampaikan Panitia Tender.

Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Penilaian Kualifikasi pelelangan Pekerjaan:
INSPEKSI PERALATAN ALAT BANTU ANGKAT (LIFTING GEARS) DAN COLOUR CODING
EP02-S15LL0092A-P12

Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman
perusahaan Kami, berikut disampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah Kami isi sesuai
dengan persyaratan yang diminta. Khusus dokumen yang memuat data perusahaan disampaikan dalam
bentuk hardcopy terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set softcopy. Dokumen lain disampaikan dalam
bentuk softcopy dengan format PDF. Kami menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung
jawab panitia).

Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang Kami sampaikan, Kami bersedia
untuk diklarifikasi.

Demikian disampaikan, besar harapan Kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan
Kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT. PERTAMINA EP atas hasil evaluasi
tersebut.

Demikian dokumen penilaian kualifikasi ini Kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta
mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang Selatan, 30 Juli 2015

PT. MIR Engineering

Aloysius Sigit Haryono

Direktur Utama
LAMPIRAN 2

PT. MIR ENGINEERING

Ruko Dynasti Walk Blok 29C/1
Jl. Jalur Sutera Alam Sutera Tangerang Selatan Banten
Telp (021) 29213716, Fax (021) 29213717, E-mail info@mir-engineering.com
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Tangerang Selatan, 30 Juli 2015 No.MIR.04/002/VI/15

Perihal : Penilaian Kualifikasi

Inspeksi Peralatan Alat Bantu Angkat (Lifting Gears) dan Colour Coding
Kepada : Panitia Tender

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini Aloysius Sigit Haryono bertindak untuk dan atas nama PT. MIR
Engineering;

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan Kami dalam proses tender untuk pekerjaan:
INSPEKSI PERALATAN ALAT BANTU ANGKAT (LIFTING GEARS) DAN COLOUR CODING
EP02-S15LL0092A-P12

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan sesuai Pedoman Tata Kerja (PTK) No.PTK-
007/SKKO0000/2015-SO serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Semua informasi yang disampaikan baik dalam proses kualifikasi ini maupun tahapan Proses
Tender berikutnya adalah benar;
3. Bahwa perusahaan Kami tidak dalam pengawasan pengadilan;
4. Bahwa perusahaan Kami tidak dinyatakan pailit;
5. Bahwa kegiatan usaha Kami tidak sedang dihentikan;
6. Bahwa pengurus perusahaan Kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang
menjalani sanksi pidana;
7. Bahwa perusahaan Kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang dalam
keadaan bersengketa dengan melibatkan SKK Migas, PERTAMINA dan afiliasinya;
8. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PT.
PERTAMINA EP dan/atau tidak termasuk dalam kelompok penyedia barang/jasa yang terkena
sanksi hitam pada kontraktor KKS yang lain;
 LAMPIRAN 2

9. Bahwa Kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran
TKDN pada akhir pelaksanaan kontrak, minimal sebesar 75%
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana
Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FPCA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh
auditor independen yang ditunjuk oleh PT. Pertamina EP dan/atau SKK MIGAS berdasarkan
data hardcopy dan data digital.

Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka Kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. PERTAMINA
EP, dan Kami sepenuhnya membebaskan PT. PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hokum
dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.

Tangerang Selatan, 30 Juli 2015

PT. MIR Engineering

Aloysius Sigit Haryono

Direktur Utama
LAMPIRAN 3

(PQ-01)
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

No. Tender : EP02-S15LL0092A-P12

Judul Tender : INSPEKSI PERALATAN ALAT BANTU ANGKAT (LIFTING GEARS) DAN
COLOUR CODING
Kontraktor KKS : PT. PERTAMINA EP

Saya tang bertanda tangan di bawah ini:

- Nama : Aloysius Sigit Haryono
- Jabatan : Direktur Utama
- Bertindak untuk dan atas nama : PT. MIR Engineering
- Alamat : Riztzone the Icon blok C5/5 BSD Tangerang Banten
- Telepon : (021) 29213716
- Faksimili : (021) 29213717
- Email : info@mir-engineering.com
- Status Perusahaan : PERSEROAN TERBATAS SKALA BESAR
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris
Perubahan Terkini nomor 23 tanggal 23 Juni 2012.
2. Saya/Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
4.1 Data Administrasi
4.1.1 Umum
1 Nama Perusahaan PT. MIR ENGINEERING
2 Status PERSEROAN TERBATAS SKALA
BESAR
3 Alamat Kantor Cabang -
Telepon -
Faksimili -
4 Alamat Kantor Pusat RUKO DYNASTI WALK BLOK 29C/1
JL. JALUR SUTERA ALAM SUTERA
 TANGERANG SELATAN BANTEN
Telepon 021-29213716
Faksimili 021-29213717
5 Alamat Kantor Konsorsium -
(Jika Konsorsium)
Telepon -
Faksimili -

4.1.2 Jenis Izin Usaha yang DIpersyaratkan

No Jenis Izin Usaha Nomor Surat Tanggal Masa Instansi
Izin Usaha Berlaku Izin Pemberi Izin
Usaha Usha
1 SIUP 503/000505- 08 AGUSTUS BP2T PEMKOT
BP2T/30- 2017
TANGERANG
08/PM/VIII/2012
SELATAN

4.1.3 Landasan Hukum Perusahaan

1 Akte Pendirian
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2 Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

4.1.4 Pengurus
4.1.4.1 Komisaris Untuk Perseroan Terbatas
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1
2
3
4
 4.1.4.2 Direksi / Pengurus Badan Usaha
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1
2
3
4

4.2 Data Keuangan

4.2.1 Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Warga Negara Persentase
1
2
3
4

4.2.2 Susunan Kepemilikan Saham

Salinan SPT PPh Pasal 25, Psal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun
sebelum pelaksanaan Tender dan Tanda Terima dari kantor pelayanan pajak. Salinan ini
disyaratkan juga untuk setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm)
dalam hal Calon Peserta Tender mendaftar sebagai Konsorsium.
1 NPWP
2 Bukti Laporan Pajak (SPT No
Tahunan PPh Badan Tanggal
1771)
3 Bukti Setoran Pajak
a. PPh Pasal 21; No
Tanggal
b. PPh Pasal 23; No
Tanggal
c. PPh Pasal 25; No
Tanggal
d. PPN No
Tanggal

Catatan : Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah table di atas sesuai
dengan jumlah anggota Konsorsium