F3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap dan Gelar :
Tempat, Tanggal Lahir :
Unit Kerja :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
NBM :

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak sedang mendapat bantuan

dana (beasiswa) pendidikan dan/atau memiliki kontrak kerja dari pihak manapun.
Demikian surat ini dibuat untuk dijadikan keterangan seperlunya, dan saya
bersedia didiskualifikasi sebagai calon peserta program “Peningkatan Kualifikasi
Akademik Guru Muhammadiyah Berbasis Kader Persyarikatan” serta mendapat
sanksi dari Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah Pimpinan Wilayah
Muhammadiyah D.I. Yogyakarta apabila pernyataan ini tidak benar.

........................, ......., ............., 2019

Mengetahui,
Kepala Sekolah/Madrasah Hormat Saya,

stempel Meterai
6.000

(......................................................) (.............................................................)
NBM: NBM: