Tanggal 15 Oktober 2007 Pukul 04.

00 WIB
A. Anamnesa
1. Identitas
Nama : Ny. Erlianti Nama suami : Tn. Handoko
Umur : 20 tahun Umur : 23 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kuala Penet Alamat : Kuala Penet
2. Keluhan Utama
Ibu hamil anak pertama, sejak pukul 02.00 WIB dengan keluhan perut mulas bagian bawah dan
menjalar sampai kepinggang, terdapat pengeluaran pervaginam lendir bercampur darah.
3. Tanda-tanda Persalinan
His ada, sejak tadi malam, pukul 02.00 WIB frekuensi 3 x setiap 10 menit, lamanya 45 detik. Ibu
merasa sakit pada perut bagian bawah menjalar sampai kepinggang

4. Pengeluaran Pervaginam
Ibu mengatakan sudah mengeluarkan darah bercampur lendir berwarna coklat
5. Masalah-masalah khusus
Tidak ada hal-hal yang berhubungan dengan faktor resiko atau faktor predisposisi maupun faktor
resiko tinggi yang dialami
6. Riwayat Kehamilan
HPHT 03-01-2007, siklus 28 hari, TP 10-10-2007, lamanya 6 hari, ANC teratur frekuensi 5 x di RB
Handayani
7. Riwayat imunisasi
Selama hail ibu imunisasi 2 x di RB Handayani
TT 1 : usia 4 bulan kehamilan
TT 2 : usia 5 bulan kehamilan
8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan hamil anak pertama
9. Pergerakan Janin Dalam Rahim
Ibu mengatakan gerakan janin yang dirasakan 1 x setiap 1 jam
10. Makan dan Minum Terakhir
Ibu megatakan makan terakhir pada pukul 20.00 WIB dan minum terakhir pada pukul 02.00 WIB
11. Pola Eliminasi
Ibu BAB terakhir pukul 19.30 WIB dan BAK terakhir pukul 01.00 WIB
12. Pola Istirahat
Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 8 jam
13. Psikologi
Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan ini

B. Pemeriksaan
1. Keadaan Umum Ibu : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Pols : 80 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Temp : 36,6oC
4. TB : 157 cm
5. BB sebelum hamil : 45 Kg
BB sesudah hamil : 54 Kg
6. Pemeriksaan Fisik :
a. Rambut : bersih, tidak mudah rontok dan tidak ada ketombe
b. Mata : bentuk simetris, konjungtiva merah muda, skelera an ikterik
c. Hidung : bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, penciuman baik
d. Gigi dan Mulut : bentuk simetris, bersih, tidak ada sariawan, tidak ada caries
e. Telinga : bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g. Dada : bentuk simetris, putting susu menonjol, ASI sudah keluar
h. Abdomen : tidak ada bekas operasi dan strie gravidarum
Leopold I : bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melengting
Leopold II : bagian kanan ibu teraba datar, lebar, bagian kiri teraba ekstremitas
Leopold III : teraba bulat, keras, melenting
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP Hodge II
TBJ : (35-11) x 155 = 3720gr
Auskultasi : DJJ 120 x/menit, puntum maximum bawah pusat sebelah kanan
i. Ekstremitas :
1) Tidak ada oedema pada kaki dan tangan
2) Tidak ada varises
3) Reflek patella (+)
4) Fungsi ekstremitas baik
j. Genetalia
Inspeksi : vulva dan vagina tidak ada varices, tidak ada luka, tidak ada kemerahan, terdapat
pengeluaran berupa lendir bercampur darah, ketuban utuh. Pernineum : bekas luka/luka parut tidak
ada
7. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam pukul 04.00 WIB, serviks mendatar dan tipis. Pembukaan 7 cm, selaput ketuban
(+), bagian terendah : presentasi kepala UUK kanan depan, penurunan kepala di Hodge II tali pusat
tidak teraba.

Pengawasan kala I
Tanggal Waktu Kondisi ibu Kontraksi/10 menit Lama kontraksi
(detik) Keadaan janin Ketuban
Pembukaan servik TD (mmHg) RR (x/m’) Pols (x/m’) Temp (0C) DJJ (x/menit) Penurunan kepala
20-10-07 04.00 7 cm 110/70 24 80 37 3 -4 kali 20 – 40 138 3/5 (+)
04.30 22 78 3 -4 kali 20 – 40 140
05.00 22 80 3 -4 kali 20 – 40 145
05.30 22 78 3 -4 kali 20 – 40 144
06.00 20 82 3 -4 kali 20 – 40 144
06.30 22 81 3 -4 kali 20 – 40 148
07.00 22 80 3 -4 kali 20 – 40 140
07.30 24 78 3 -4 kali 20 – 40 140
08.00 8 cm 100/80 22 84 36,8 3 -4 kali > 40 140 3/5 (+)
08.30 82 3 -4 kali > 40 145
09.00 82 3 -4 kali > 40 143
09.30 80 3 -4 kali > 40 143
10.00 80 3 -4 kali > 40 143
10.30 80 5 kali > 40 143
11.00 80 5 kali > 40 150

II. ITERPRESTASI DATA DASAR

1. Diagnosa :
G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu, janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala, ibu inpartu
kala I fase laten
Dasar :
a. Hasil pemeriksaan dalam pembukaan masih 7 cm dan selaput ketuban (+)
b. Ibu mengatakan hamil anak pertama
c. HPHT : 03-01-2007, TP : 10-10-2007
d. Pada pemeriksaan Leopold di dapat hasil :
Leopold I : TFU pertengahan Px-pusat, fundus teraba bokong
Leopold II : bagian sebelah kanan ibu teraba bagian keras yang berarti punggung, bagian sebelah kiri
ibu teraba bagian kecil (ekstremitas)
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
e. Pemeriksaan dalam pukul 04.00 WIB
Serviks mendatar dan tipis, pembukaan 7 cm, selaput ketuban utuh, presentasi kepala UUK kanan
depan

2. Masalah :
Gangguan kecemasan, gangguan rasa nyaman, gangguan aktifitas, gangguan pemenuhan cairan dan
nutrisi
Dasar : ibu cemas menanti kelahiran anak pertama, ibu kesulitan untuk beraktifitas dan merasa tidak
nyaman dengan keadaannya.
3. Kebutuhan
a. Dukungan psikologis dari suami dan keluarga
b. Yakinkan ibu bahwa persalinan akan berjalan dengan aman dan lancar
c. Berikan ibu posisi yang nyaman seperti miring kanan/miring kiri, jongkok dan telentang
d. Pemenuhan cairan dan nutrisi memberi ibu makan dan minum serta pemasangan infus
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi perpanjangan kala I fase aktif
Dasar:
a. Ibu inpartu kala I fase aktif
b. Ibu mengeluh nyeri pinggang sejak pukul 02.00 WIB, his timbul 3-4 x/menit, lamanya 20-40 detik,
pengeluaran pervaginam blood slym

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN DAN KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter bila ada komplikasi pada kala I dan proses persalinan

V. RENCANA MANAJEMEN
1. a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, ibu telah memasuki kala I persalinan
b. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis
c. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada keluahan
d. Siapkan rungan bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis ibu serta persiapan bidan.
2. Penyuluhan cara mengejan efektif
a. Jelaskan manfaat mengejan efektif
b. Ajarkan ibu cara mengejan efektif
3. Penyuluhan mengatasi rasa nyeri
a. Jelaskan penyebab nyeri
b. Beritahu cara mengatasi rasa nyeri
c. Anjurkan cara ibu mengatasi rasa nyeri
d. Observasi cara ibu mengatasi rasa nyeri
e. Libatkan keluarga dalam mendukung ibu mengatasi rasa nyeri
4. Anjurkan ibu untuk minum bila perlu pasang infuse untuk mengatasi dehidrasi

VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG

1. a. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, ibu telah memasuki kala I dengan dasar hasil
pemeriksaan dalam pukul 02.10 WIB serviks mendatar dan tipis, pembukaan 2 cm dan selaput
ketuban (+)
b. Melibatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis seperti suami dapat membantu saat
proses persalinan dengan mendampingi atau ibu dapat bersandar pada suami saat bersalin
c. Melakukan observasi kala I menggunakan partograf, mengenai DJJ setiap 1 jam sekali, penurunan
kepala dan pembukaan serviks setiap 4 jam sekali dan memeriksa frekuensi his serta tanda vital.
d. Persiapan persalinan
1) Ruang bersalin yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang baik dan terlindungi dari
tiupan angin serta penerangan yang cukup, baik siang maupun malam hari.
2) Menyiapkan alat persalinan :
a) Klem Kelly 2 buah
b) Gunting tali pusat
c) Gunting episiotomi
d) ½ koher
e) Chutget
f) Benang tali pusat atau klem plastik
g) Kateter katelon
h) 2 pasang sarung tangan DTT atau steril
i) Kasa/kain kecil untuk membersihkan jalan nafas bayi
j) Gulungan kapas basah menggunakan air DTT
k) Tabung suntik 2 ½ atau 3 ml dengan menggunakan jarum IM sekali pakai
l) 4 kain bersih bisa disiapkan keluarga
m) 2 handuk atau kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi
n) Kateter penghisap de lee (penghisap lendir)
o) 2 pasang sarung tangan
p) 1 gunting benang
q) 1 pinset anatomis
r) 1 pinset chirurgis
s) 2 klem arteri
t) 1 pemegang jarum jahit
u) 1 jarum heating
v) 1 benang chromic
w) 1 tampon bola
x) 5 kasa steril
y) 1 kain duk steril
3) Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
4) PD setiap 4 jam/indikasi inpartu
5) Memenuhi kebutuhan fisik ibu makan dan minum, BAB dan BAK
6) Menyiapkan alat-alat untuk bidan : mitela, masker, barak skort, hand scone, kaca mata dan sepatu
bot
2. Melakukan penyuluhan cara mengejan efektif
a. Menjelaskan manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila ibu mengejan dengan baik dapat
membantu mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi.
b. Mengajarkan ibu cara mengejan efektif, mengejan dilakukan pada saat his dan telah memasuki
kala II persalinan. Sehingga diafragma berfungsi lebih baik, badan ibu dilengkungkan dengan dagu di
dada, kaki ditarik kearah badan sehingga lingkungan badan dapat membantu mendorong janin.
c. Mengobservasi cara mengejan ibu dengan memantau his, lamanya dan frekuensinya
d. Melibatkan keluarga dalam memberikan semangat bahwa ibu bisa mengejan efektif
3. Melakukan penyuluhan cara mengatasi rasa nyeri
c. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri disebabkan kontraksi pada dinding rahim yang akan
membantu mendorong janin turun.
d. Mengajarkan cara mengatasi nyeri, ibu disuruh berjalan-jalan bila masih bisa, kemudian
menganjurkan ibu tidur dengan posisi miring kiri
e. Menganjurkan ibu untuk mengatasi nyeri dengan teknik yang telah diajarkan
f. Observasi ibu mengatasi rasa nyeri apakah ibu merasa lebih nyaman dengan melakukan teknik
yang diajarkan
g. Libatkan keluarga untuk memberi semangat pada ibu untuk bisa mengatasi rasa nyeri dan
membantu mengalihkan rasa nyeri dengan mengusap pinggang ibu dan ajak bicara
4. Pasang infus RL

VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini
2. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasakan seperti ingin BAB
3. Ibu mengatakan sakit semakin sering
4. Hasil pengawasan kala I dengan partograf
DJJ : 144 x/menit
Penurunan kepala hodge II
Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
Pols : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 37oC
Frekuensi his : 3-4 x/menit dalam 10 menit, teratur

Catatan Perkembangan

KALA II
Tanggal 15 Oktober 2007 Pukul 12.00 WIB

S : 1. Ibu mengatakan sakit perut yang berarti, mulai dari pinggang menjalar sampai ke perut
2. Ibu mengatakan sudah mengeluarkan air ketuban
3. Ibu mengatakan ingin meneran
O : 1. Dilakukan PD pukul 08.10 WIB dengan hasil :
a. Dinding vagina tidak terdapat kelainan
b. Konsistensi portio lunak, tipis, effisiemen 90%
c. Pembukaan serviks 10 cm
d. Presentasi kepala, penurunan bagian terendah di Hodge IV, DJJ 140 x/menit, teratur
e. Terjadi 5 kali kontraksi dalam 10 menit lamanya 50 detik
2. Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. TD : 120/70 mmHg
b. Pols : 80x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Temp : 37oC
A : 1. Diagnosis :
G¬1P0A0 inpartu kala II
Dasar :
a. Kontraksi uterus 4 - 5 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik
b. Pembukaan lengkap
c. Portio tidak teraba, ketuban (-), perineum menonjol, anus dan vulva membuka
d. DJJ 140 x/menit
2. Masalah :Ibu mengalami nyeri adanya his
Dasar : ibu mengatakan nyeri yang dirasakan semakin kuat
3. Kebutuhan :
a. Dukungan psikologis dari suami atau keluarga
b. Penatalaksanaan nyeri his
c. Pertolongan persalinan
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini sudah memasuki fase persalinan
2. Lakukan pengawasan kala II menggunakan partograf, pantau tanaga ibu, kontraksi uterus, pantau
penurunan dan DJJ setelah kontraksi, dan vital sign
3. Pemenuhan nutrisi dan dehidrasi
4. Beri dukungan moril pada ibu
5. Lakukan pimpinan persalinan normal, bimbing proses meneran, ajarkan merubah posisi untuk
mengurangi rasa sakit
6. Anjurkan ibu mengejan jika ada his
7. Libatkan keluarga dalam memberikan motivasi dan dukungan pada ibu
8. Penanganan bayi baru lahir
a. Letakkan bayi di atas perut ibu
b. Keringkan dan bersihkan bayi dari air ketuban, lemak yang menempel pada tubuhnya dan
kotoran-kotoran lain sampai bayi bersih
c. Jepit tali pusat dengan klem 3-5 cm dari umbilikus urut 2-3 cm dari klem pertama kemudian jepit
dengan klem ke-2
d. Potong tali pusat
e. Ganti pakaian kotor bayi dengan pakaian yang bersih
f. Berikan bayi pada ibunya untuk mendapatkan ASI
9. Bayi lahir pukul 12.10 WIB, spontan pervaginam, presentasi kepala
BB : 3500gr Jenis kelamin : perempuan
Apgar score : 8 PB : 50 cm
KALA III Pukul 12.10 WIB
S : 1. Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
2. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya
O : 1. Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Pols : 80 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Temp : 37oC
3. TFU berada sepusat
4. Kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras
5. Plasenta belum lahir, tampak tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu uterus bundar, terdapat
perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat bertambah panjang adanya semburan darah yang
mendadak dan singkat.
A : 1. Diagnosa: Ibu P1A0, partus spontan pervaginam, inpartu kala III
Dasar :
a. Bayi lahir pukul 12.10 WIB
b. Uterus teraba bulat dan keras, TFU 1 jari bawah pusat
c. Plasenta belum lahir
d. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta

2. Masalah :
a. Potensial terjadi retensio plasenta
Dasar : plasenta belum lahir
b. Potensial terjadi laserasi jalan lahi
Dasar : Terdapat ruptur perineum derajat 2

3. Kebutuhan
a. Manajemen aktif kala III
b. Heating perineum

P : 1. Lakukan pengawasan kala III

2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
3. Memberitahu ibu akan disuntik
4. Menyuntikkan oksitosin 10 unit secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas
setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa yang jarum tidak mengenai
pembuluh darah
5. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
6. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan
memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva
7. Saat kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan
uterus dengan hati-hati kearah dorso-kranial
8. Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa
adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali
pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada
vulva
9. Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati bila perlu pegang
plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta
dan mencegah robeknya selaput ketuban

10. Plasenta lahir pukul 12.25 WIB, kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh
a. Panjang tali pusat : 17 cm
b. Lebar plasenta : 15 cm
c. Berat plasenta : 500 gr
d. Tebal plasenta : 2 cm
11. Ajarkan ibu untuk massase perutnya selama 15 detik untuk merangsang kontraksi uterus agar
tidak terjadi perdarahan
12. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya untuk merangsang kontraksi
13. Tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
S : 1. Ibu mengatakan badannya letih dan perutnya mulas saat menyusui bayinya
2. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
O : 1. Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Pols : 83 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. Temp : 36,7oC
3. Kandung kemih : kosong
4. TFU berada 2 jari di bawah pusat
5. Kontraksi uterus : baik
6. Perdarahan pervaginam : 200 cc
A : 1. Diagnosa : Ibu P1A0, partus spontan pervaginam pukul 1210 WIB
Dasar : a. Ibu partus spontan pervaginam pukul 12.10 WIB
b. Plasenta lahir lengkap pukul 12.25 WIB
c. TFU 2 jari di bawah pusat
d. Perdarahan pervaginam 200 cc
2. Masalah
Potensial terjadi perdarahan
Dasar : Ibu mengalami partus lama

3. Kebutuhan :
a. Personal hygiene
b. Mobilisasi dini
c. Perawatan heating perineum
d. Observasi keadaan ibu : keadaan umum, perdarahan yang keluar, dan involusi uterus.

P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini

2. Periksa tanda-tanda vital ibu, TFU, kandung kemih, perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam
pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua
3. Pantau kontraksi uterus
4. Penyuluhan personal hygiene ibu
a. Mandi : Jika ibu belum bisa mandi sendiri keluarga atau bidan dapat membantu memandikan.
b. Vulva hygiene : pada saat ibu mandi ibu dapat membersihkan vulvanya atau petugas kesehatan
yang membersihkan
5. Pemenuhan mobilisasi ibu
a. Miring kiri/miring kanan
b. Ibu boleh berjalan setelah 6 jam post partum
6. Pemenuhan nutrisi ibu yaitu makan dan minum
7. Pemenuhan istirahat: ibu post partum pertama sebaiknya istirahat selama 12 jam tapi bila ibu bisa
beraktivitas dengan cepat tidak apa-apa

8. Lakukan perawatan bayi

a. Bersihkan jalan nafas
b. Hangatkan bayi dengan kain yang bersih
c. Perawatan tali pusat
d. Beri ASI pada 30 menit pertama
e. Ukur berat badan dan tinggi badan bayi
9. Perawatan heating perineum
a. Jelaskan pentingnya menjaga heating perineum setelah melahirkan
b. Anjurkan ibu selalu menjaga perineum dan anjurkan ibu untuk mencuci perineum dengan sabun
kemudian bilas sampai bersih