Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA ANAK

OLEH:

3.A / S.Tr. KEPERAWATAN

NAMA KELOMPOK :

1. LUH GEDE WINA PRADNYA SUARI (P07120219001)

2. NI NYOMAN BUDI ASTITI (P07120219003)

3. SI AYU RAI SETIAWATI (P07120219004)

4. NI KADEK IMA WAYUNTARI (P07120219023)

5. I GUSTI AYU MIRAH PRADNYAWATI (P07120219024)

6. LIDYA AJENG APRILIA W. P. (P07120219026)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2021
LAPORAM PENDAHULUAN
KEJANG DEMAM
A. Definisi Kejang Demam

Demam merupakan salah satu bentuk pertahanan tubuh terhadap masalah yang terjadi
dalam tubuh. Demam pada umumnya tidak berbahaya, tetapi bila demam tinggi dapat
menyebabkan masalah serius pada anak. Masalah yang sering terjadi pada kenaikan suhu
tubuh diatas 38ºC yaitu kejang demam.
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu 38°C
biasanya terjadi pada usia 3 bulan – 5 tahun. Sedangkan usia < 4 minggu dan pernah
kejang tanpa demam tidak termasuk dalam kategori ini. (Ridha,2017). Kejang demam
yang sering disebut step, merupakan kejang yang terjadi pada saat seorang bayi ataupun
anak mengalami demam tanpa infeksi sestem saraf pusat yang dapat timbul bila seorang
anak mengalami demam tinggi (Sudarmoko, 2013).
Jadi bedasarkan uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa kejang demam adalah
bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38°C) yang
disebabkan oleh proses ekstrakranium terutama pada anak umur 3 bulan- 5
tahun.

B. Penyebab Kejang Demam


Hingga kini belum diketahui pasti penyebab kejang demam. Demam sering disebabkan
infeksi saluran pernapasan atas, otitis media, pneumonia, dan infeksi saluran kemih
(Lestari, 2016).
Menurut Ridha (2014), mengatakan bahwa faktor resiko terjadinya kejang demam
diantaranya :
1) Faktor-faktor prinatal
2) Malformasi otak congenital
3) Faktor genetika
4) Demam
5) Gangguan metabolisme
6) Trauma
7) Neoplasma
8) Gangguan Sirkulasi
C. Pohon Masalah Kejang Demam

Infeksi diantaranya:
Kenaikan
- Pneumonia Proses Inflamasi Suhu Tubuh ↑ Pireksia MK :
metabolisme
- Otitis Media Inflamasi (Demam) Hipertermia
basal 10-15
- ISK %

Pelepasan muatan listrik meluas ke sel oleh neurotrasmiter


Difusi ion Ketidakseimbangan ↑ sirkulasi O2 di Kebutuhan O2 ↑
K+ dan Na+ membran sel otak 20 %
neuron

Kejang Demam
Kejang > 15 mnt
Kejang demam Kejang demam kompleks Apnea, keb O2 & energi u/ kontraksi otot ske
Gejala sisa (hemiparis)
simpleks EEG abnormal

Hipoksemia
Kejang < 15 mnt Epilefsi
Timbul dlm 16 jam pertama setelah muncul demam
Umur anak 6 bln- 4 thn Lidah jatuh kebelakang,
Cairan/ sekret dijalan napas Hipotensi, denyut jantung tdk teratur
Kejang bersifat umum MK: Gangguan memori
Pemeriksan saraf normal
EEG normal
Frekuensi bangkitan kejang dlm 1 thn tdk >4 Penyumbatan Hiperkapnia
MK : Resiko aspirasi
jalan napas Metabolisme anaerob
Asidosis

MK : Pola napas tidak efektif Sesak MK : Perfusi perifer tidak efektif


MK: Gangguan Sesak
pertukaran gas napas, akral
D. Klasifikasi Kejang Demam
Pedoman mendiagnosis kejang demam menurut Livingstone :
1) Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun
2) Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit
3) Kejang bersifat umum
4) Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam
5) Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal
6) Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak
menunjukkan kelainan
7) Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu atau lebih dari tujuh kriteria
tersebut (modifikasi livingstone) digolongkan pada kejang demam
kompleks (Ngastiyah, 2012). Widagno (2012), mengatakan berdasarkan atas studi
epidemiologi, kejang demam dibagi 3 jenis, yaitu :

a. Kejang demam sederhana (simple febrile convulsion), biasanya terdapat pada anak
umur 6 bulan sampai 5 tahun, disertai kenaikan suhu tubuh yang mencapai ≥ 39⁰C.
Kejang bersifat umum dan tonik-klonik, umumnya berlangsung beberapa detik/menit
dan jarang sampai 15 menit. Pada akhir kejang kemudian diakhiri dengan suatu
keadaan singkat seperti mengantuk (drowsiness), dan bangkitan kejang terjadi hanya
sekali dalam 24 jam, anak tidak mempunyai kelainan neurologik pada pemeriksaan fisis
dan riwayat perkembangan normal, demam bukan disebabkan karena meningitis atau
penyakit lain dari otak.
b. Kejang demam kompleks (complex or complicated febrile convulsion) biasanya kejang
terjadi selama ≥ 15 menit atau kejang berulang dalam 24 jam dan terdapat kejang fokal
atau temuan fokal dalam masa pasca bangkitan. Umur pasien, status neurologik dan
sifat demam adalah sama dengan kejang demam sederhana.
c. Kejang demam simtomatik (symptomatic febrile seizure) biasanya sifat dan umur
demam adalah sama pada kejang demam sederhana dan sebelumnya anak mempunyai
kelainan neurologi atau penyakit akut. Faktor resiko untuk timbulnya epilepsi
merupakan gambaran kompleks waktu bangkitan. Kejang bermula pada umur < 12
bulan dengan kejang kompleks terutama bila kesadaran pasca iktal meragukan maka
pemeriksaan CSS sangat diperlukan untuk memastikan kemungkinan adanya
meningitis.
E. Gejala Klinis
Tanda dan gejala anak yang mengalami kejang demam adalah sebagai berikut :
1) Demam
2) Saat kejang anak kehilangan kesadaran dan kadang-kadang napas dapat berhenti
beberapa saat
3) Tubuh termasuk tangan dan kaki menjadi kaku, kepala terkulai kebelakang
kemudian disusul gerakan kejut yang kuat.
4) Warna kulit berubah pucat bahkan dapat membiru dan bola mata naik ke atas
5) Gigi terkatup dan kadang disertai muntah
6) Nafas dapat berhenti beberapa saat
7) Anak tidak dapat mengobrol buang air besar dan kecil

F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksan penunjang untuk penyakit kejang demam adalah :
1) Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi untuk penyebab demam atau
kejang, pemeriksaan dapat meliputi darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit,
urinalisis, dan biakan darah, urin atau feses.
2) Pemeriksaan cairan serebrosphinal dilakukan untuk menegakan atau kemungkinan
terjadinya meningitis. Pada bayi kecil sering kali sulit untuk menegakan atau
menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Jika
yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan fungsi lumbal, fungsi
lumbal dilakukan pada :
a. Bayi usia kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan
b. Bayi berusia 12-18 bulan dianjurkan
c. Bayi lebih usia dari 18 bulan tidak perlu dilakukan
3) Pemeriksaan elektroensclografi (EEG) tidak direkomendasikan.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas. Misalnya :
kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun dan demam kejang fokal
4) Pemeriksaan CT Scan dilakukan jika ada indikasi :
a. Kelainan neurologis fokal yang menetap atau kemungkinan adanya lesi struktural
di otak.
b. Terdapat tanda tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah berulang, ubun-
ubun menonjol, edema pupil).
G. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan Medis
Menurut Livingston (2001) penatalaksanaan medis ada beberapa, diantaranya :
a. Menghentikan kejang secepat mungkin. Diberikan antikonvulsan secara intravena
jika klien masih kejang.
b. Pemberian oksigen
c. Penghisapan lendir kalau perlu
d. Mencari dan mengobati penyebab. Pengobatan rumah profilaksis intermitten. Untuk
mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipiretika.
2) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Semua pakaian ketat dibuka
b. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung
c. Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen
d. Monitor suhu tubuh, Cara paling akurat adalah dengan suhu rektal
e. Obat untuk penurun panas, pengobatan ini dapat mengurangi ketidaknyamanan anak
dan menurunkan suhu 1 sampai 1,5 ºC.
f. Berikan Kompres Hangat Mengompres dilakukan dengan handuk atau washcloth
(washlap atau lap khusus badan) yang dibasahi dengan dibasahi air hangat (30ºC)
kemudian dilapkan seluruh badan. Penurunan suhu tubuh terjadi saat air menguap
dari permukaan kulit. Oleh karena itu, anak jangan “dibungkus” dengan lap atau
handuk basah atau didiamkan dalam air karena penguapan akan terhambat. Tambah
kehangatan airnya bila demamnya semakin tinggi. Sebenarmya mengompres kurang
efektif dibandingkan obat penurun demam. Karena itu sebaiknya digabungkan
dengan pemberian obat penurun demam, kecuali anak alergi terhadap obat tersebut.
g. Menaikkan Asupan Cairan Anak Anak dengan demam dapat merasa tidak lapar dan
sebaiknya tidak memaksa anak untuk makan. Akan tetapi cairan seperti susu (ASI
atau atau susu formula) dan air harus tetap diberikan atau bahkan lebih sering. Anak
yang lebih tua dapat diberikan sup atau buah-buahan yang banyak mengandung air.
h. Istirahatkan Anak Saat Demam Demam menyebabkan anak lemah dan tidak
nyaman. Orang tua sebaiknya mendorong anaknya untuk cukup istirahat. Sebaiknya
tidak memaksa anak untuk tidur atau istirahat atau tidur bila anak sudah merasa
baikan dan anak dapat kembali ke sekolah atau aktivitas lainnya ketika suhu sudah
normal dalam 24 jam.
H. Komplikasi
Kompikasi kejang demam menurut Waskitho (2013) adalah
a. Kerusakan neorotransmiter
Lepasnya muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel
ataupun membrane sel yang menyebabkan kerusakan pada neuron.
b. Epilepsi
Kerukan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang
yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi
serangan epilepsy yang sepontan.
c. Kelainan anatomi di otak
Serangan kejang yang berlangsung lama yang dapat menyebabkan kelainan diotak
yang lebih banyak terjadi pada anak berumur 4 bulan sampai 5 tahun.
d. Kecacatan atau kelainan neorologis karena disertai demam
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

KEJANG DEMAM

A. Pengkajian
a. Anamnesis
1) Identitas pasien
Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, tempat
lahir, asal suku bangsa, agama, nama orang tua, pekerjaan orang tua, penghasilan
orang tua. Wong (2009), mengatakan kebanyakan serangan kejang demam terjadi
setelah usia 6 bulan dan biasanya sebelum 3 tahun dengan peningkatan frekuensi
serangan pada anak-anak yang berusia kurang dari 18 bulan.
2) Alasan Dirawat
a) Keluhan utama
Biasanya anak mengalami peningkatan suhu tubuh >38,0⁰C, pasien
mengalami kejang dan bahkan pada pasien dengan kejang demam kompleks
biasanya mengalami penurunan kesadaran.
3) Riwayat kesehatan
a) Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang mendukung adalah mengkaji apakah sebelumnya klien
pernah menderita penyakit lain.
b) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya orang tua klien mengatakan badan anaknya terasa panas, nafsu
makan anaknya berkurang, lama terjadinya kejang biasanya tergantung pada
jenis kejang demam yang dialami anak.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Berisikan data ada tidaknya riwayat apakah keluarga pasien memiliki penyakit
keturunan. Secara patologi kanker colon tidak diturunkan, tetapi perawat perlu
menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota keluarga lainnya
mempunyai riwayat kanker usus besar pada keluarga, maka kemungkinan terkena
penyakit ini lebih besar, khususnya jika saudara anda terkena kanker pada usia
muda.
5) Data-bio-psiko-sosio-spiritual
Pola Fungsi Kesehatan
Menurut Pola Funggsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi
kesehatan :
1. Pola persepsi kesehatan dan cara pemeliharaan kesehatan
Cara klien menjaga kesehatan, pengetahuan klien tahu tentang penyakitnya,
tanda dan gejala apa yang sering muncul, perilaku mengatasi kesehatan,
pengetahuan penyebab sakitnya.
2. Pola nutrisi metabolik
Makan atau minum, frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi, obat-obatan yang
dikonsumsi.
3. Pola eliminasi
Pola buang air besar atau buang air kecil : teratur, frekuensi, warna,
konsistensi, keluhan nyeri.
4. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas sehari-hari yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari,
bantuan dalam melakukan aktivitas, keluhan klien saat beraktivitas.
5. Pola tidur dan istirahat
Kualitas tidur klien, kebiasaan tidur klien, kebiasaan sebelum tidur klien.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pengkajian nyeri PQRST, penurunan fungsi Panca indera, alat bantu yang
digunakan misalnya kaca mata.
7. Pola persepsi dan konsep diri
Cara klien menggambarkan dirinya sendiri, pandangan klien terhadap
penyakitnya, harapan klien terhadap penyakitnya.
8. Pola peran dan hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat setempat tinggal klien/tingkah laku terhadap orang
lain.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Gangguan pada hubungan seksualitas klien, mekanisme koping dan toleransi
terhadap stres.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Cara klien menghadapi masalah, cara klien mengatasi solus.
11. Nilai dan kepercayaan
Kebiasaan dalam menjalankan agama, tindakan medis yang bertentangan
dengan kepercayaan klien, menjalankan ajaran agama yang dianut klien,
persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut pandang nilai
dan kepercayaan klien.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum biasnaya anak rewel dan kesadaran compos mentis
2) TTV :
Suhu : biasanya >38,0⁰C
Respirasi : pada usia 2- < 12 bulan : biasanya > 49 kali/menit
Pada usia 12 bulan - <5 tahun : biasanya >40 kali/menit
Nadi : biasanya >100 x/i
3) BB
Biasanya pada nak dengan kejang demam tidak terjadi penurunan berar badan
yang berarti
4) Kepala
Biasanya tampak simetris dan tidak ada kelainan yang tampak
5) Mata
Biasanya simetris kiri-kanan, skelera tidak ikhterik, konjungtiva anemis.
6) Mulut dan lidah
Biasanya mukosa bibir tampak kering, tonsil hiperemis, lidah tampak kotor
7) Telinga
Biasanya bentuk simetris kiri-kanan, normalnya pili sejajar dengan katus mata,
keluar cairan, terjadi gangguan pendengaran yang bersifat sementara, nyeri tekan
mastoid.
8) Hidung
Biasanya penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk simetris,
mukosa hidung berwarna merah muda.
9) Leher
Biasanya terjadi pembesaran KGB
10) Dada
a) Thoraks
1) Inspeksi, biasanya gerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
2) Palpasi, biasanya vremitus kiri kanan sama
3) Auskultasi, biasanya ditemukan bunyi napas tambahan seperti ronchi.
b) Jantung
1) Biasanya terjadi penurunan atau peningkatan denyut jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis di SIC V teraba
P : batas kiri jantung : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang
jantung), SIC V kiri agak ke mideal linea midclavicularis kiri.
Batas bawah kanan jantung disekitar ruang intercostals III-IV kanan,
dilinea parasternalis kanan, batas atasnya di ruang intercosta II kanan
linea parasternalis kanan.

A : BJ II lebih lemah dari BJ I

11) Abdomen
biasanya lemas dan datar, kembung
12) Anus
biasanya tidak terjadi kelainan pada genetalia anak
13) Ekstermitas :
Atas : biasanya tonus otot mengalami kelemahan, CRT > 2 detik, akral dingin.
Bawah : biasanya tonus otot mengalami kelemahan, CRT > 2 detik, akral
dingin.

c. Penilaian tingkat kesadaran


1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya, nilai GCS: 15-14.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, nilai GCS: 13 - 12.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal, nilai GCS: 11 - 10.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal,
nilai GCS: 9 – 7.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri, nilai GCS: 6 – 4.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya), nilai GCS: ≤ 3.

d. Penilaian Kekuatan Otot


Respon Skala
Kekuatan otot tidak ada 0
Tidak dapat digerakkan, tonus otot ada 1
Dapat digerakkan, mampu terangkat sedikit 2
0
Terangkat sedikit < 45 , tidak mampu melawan gravitasi 3
Bisa terangkat, bisa melawan gravitasi, namun tidak mampu 4
melawan tahanan pemeriksa, gerakan tidak terkoordinasi 5
(Sumber: Wijaya dan Yessi. 2013)

e. Pemeriksaan penunjang Menurut Dewi (2011) :


a) EEG(Electroencephalogram)
Pemeriksaan EEG dibuat 10-14 hari setelah bebas panas tidak menunjukan
kelainan likuor. Gelombang EEG lambat didaerah belakang dan unilateral
menunjukan kejang demam kompleks.
b) Lumbal Pungsi
Fungsi lumbar merupakan pemeriksaan cairan yang ada di otak dan kanal tulang
belakang (cairan serebrospinal) untuk meneliti kecurigaan meningitis.
Pemeriksaan ini dilakukan setelah kejang demam pertama pada bayi (usia<12
bulan) karena gejala dan tanda meningitis pada bayi mungkin sangat minimal atau
tidak tampak. Pada anak dengan usia > 18 bulan, fungsi lumbal dilakukan jika
tampak tanda peradangan selaput otak, atau ada riwayat yang menimbulkan
kecurigaan infeksi sistem saraf pusat.
Pemeriksaan ini dilakukan setelah kejang demam pertama pada bayi :
(1) Memiliki tanda peradangan selaput otak (contoh : kaku leher )
(2) Mengalami complex partial seizure
(3) Kunjungan kedokter dalam 48 jam sebelumnya (sudah sakit dalam 48 jam
sebelumnya)
(4) Kejang saat tiba di IGD
(5) Keadaan post-ictal (pasca kejang) yang berkelanjutan. Mengantuk hingga
1 jam setelah kejang adalah normal
(6) Kejang pertama setelah usia 3 tahun
Pada kejang oleh infeksi pada otak ditemukan :
(1) warna cairan cerebrospinal : berwarna kuning, menunjukan pigmen kuning
santokrom.
(2) Jumlah cairan dalam cerebrospinal menigkat lebih dari normal (normal
bayi 40-60ml, anak muda 60-100ml, anak lebih tua 80-120ml dan dewasa
130-150ml).
(3) Perubahan biokimia : kadar Kalium menigkat ( normal dewasa 3.5-5.0
mEq/L, bayi 3.6-5.8mEq/L).
c) Neuroimaging
Yang termasuk pemeriksaan neuroimaging antara lain adalah CT-Scan, dan
MRI kepala. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan pada kejang demam yang baru
terjadi untuk pertama kalinya. Pemeriksaan tersebut dianjurkan bila anak
menujukkan kelainan saraf yang jelas, misalnya ada kelumpuhan, gangguan
keseimbangan, sakit kepala yang berlebihan, ukuran lingkar kepala yang tidak
normal.
d) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium ini harus ditujukan untuk mencari sumber demam,
bukan sekedar pemeriksaan rutin. Pemeriksaannya meliputi pemeriksaaan darah
rutin, kadar elektrolit, kalsium, fosfor, magnesium, atau gula darah.

B. Diagnose Keperawatan
1. Hipertermia (D.0130) berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme dibuktikan
dengan suhu tubuh diatas nilai normal, kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, kulit
terasa hangat.
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi dibuktikan dengan dyspnea, PCO2 meningkat/menurun, PO2
menurun, takikardia, pH arteri meningkat/menurun, bunyi napas tambahan, pusing,
penglihatan kabur, sianosis, diaphoresis, gelisah, napas cuping hidung, pola napas
abnormal (cepat/lambat, regular/irregular, dalam/dangkal), warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan), kesadaran menurun.
3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) berhubungan dengan penurunan aliran arteri
dan/atau vena dibuktikan dengan pengisian kapiler > 3 detik, nadi perifer menurun
atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun,
parastesia, nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten), edema, penyembuhan luka
lambat, indeks ankle-brachial < 0,09, bruit femoral.
4. Resiko aspirasi (D.0149) berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
5. Pola napas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan gangguan neurologis (kejang)
dibuktikan dengan dyspnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pase ekspirasi
memanjang, pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes), ortopnea, pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter
toraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital
menurun, tekanan ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun, ekspirasi dada
berubah.
6. Gangguan memori (D.0062) berhubungan dengan gangguan neurologis (kejang)
dibuktikan dengan melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa, tidak mampu
mempelajari keterampilan baru, tidak mampu mengingat informasi factual, tidak
mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan, tidak mampu mengingat
peristiwa, tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya, lupa
melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan, merasa mudah lupa.

C. Intervensi
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan (SDKI) Hasil (SLKI) Keperawatan (SIKI)
1 Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan Intervensi utama: SIKI
berhubungan dengan intervensi keperawatan Manajemen hipertermia Intervensi utama:
peningkatan laju selama …x….. jam (I.15506) Manajemen hipertermia
metabolisme diharapkan Observasi (I.15506)
dibuktikan dengan Termoregulasi 1. Identifikasi Observasi
suhu tubuh diatas nilai (L.14134) membaik penyebab 1. Mengetahui
normal, kulit merah, dengan hipertermia (mis. penyebab
kejang, takikardi, Kriteria hasil : Dehidrasi, terpapar hipertermia
takipnea, kulit terasa 1. Menggigil menurun lingkungan panas, 2. Memantau
hangat. (5) penggunaan perkembangan
2. Kulit merah inkubator) suhu tubuh pasien
menurun (5) 2. Monitor suhu 3. Memantau kadar
3. Kejang menurun (5) tubuh elektrolit pasien
4. Akrosianosis 3. Monitor Kadar 4. Memantau
menurun (5) elektrolit haluaran urine
5. Konsumsi oksigen 4. Monitor haluaran pasien
menurun (5) urine 5. Mengetahuikompl
6. Piloereksi menurun 5. Monitor ikasi yang
(5) komplikasi akibat diakibatkan dari
7. Vasokonstriksi hipertermia hipertermia
perifer menurun (5) Terapeutik Terapeutik
8. Kutis memorata 6. Sediakan 6. Membantu merasa
menurun (5) lingkungan yang nyaman dan suhu
9. Pucat menurun (5) dingin tubuh pasien bisa
10. Takikardi menurun 7. Longgarkan atau menurun
(5) lepaskan pakaian 7. Membantu pasien
11. Takipnea menurun 8. Basahi dan kipasi merasa nyaman
(5) permukaan tubuh 8. agar suhu tubuh
12. Bradikardi menurun 9. Berikan cairan oral pasien bisa
(5) 10. Ganti linen setiap menurun atau
13. Dasar kuku hari atau lebih kembali normal
sianotik menurun sering jika 9. agar kebutuhan
(5) mengalami cairan pasien
14. Hipoksia menurun hyperhidrosis terpenuhi
(5) (keringat berlebih) 10. agar pasien
15. Suhu tubuh 11. Lakukan merasa nyaman
membaik (5) pendinginan dan terjaga
16. Suhu kulit membaik eksternal (mis. kebersihannya
(5) Selimut hipotermia 11. agar suhu tubuh
17. Kadar glukosa darah atau kompres pasien kembali
membaik (5) dingin pada dahi, normal
18. Pengisian kapiler
membaik (5) leher, dada, 12. karena aspirin
19. Ventilasi membaik abdomen, aksila) dapat
(5) 12. Hindari pemberian menyebabkan
20. Tekanan darah antipiretik atau nyeri pada
membaik (5) aspirin lambung,
13. Berikan oksigen, perdarahan
jika perlu lambung
Edukasi 13. agar kebutuhan
14. Anjurkan tirah oksigen pasien
baring terpenuhi
Kolaborasi Edukasi
15. Kolaborasi 14. untuk
pemberian cairan memaksimalkan
dan elektrolit kesembuhan
intravena, Kolaborasi
jika perlu 15. untuk
mempercepat
penyembuhan
pasien.
2 Gangguan pertukaran Setelah diberikan Intervensi utama : Intervensi utama :
gas (D.0003) asuhan keperawatan Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi
berhubungan dengan selama …. x …. (I.01014) (I.01014)
ketidakseimbangan diharapkan pertukaran Observasi Observasi
ventilasi-perfusi gas (L.01003) 1. Monitor 1. Untuk
dibuktikan dengan meningkat dengan frekuensi, irama, mengetahui
dyspnea, PCO2 kriteria hasil : kedalaman dan frekuensi, irama,
meningkat/menurun, 1. Tingkat kesadaran upaya napas kedalaman dan
PO2 menurun, meningkat (5) 2. Monitor pol napas upaya napas
takikardia, pH arteri 2. Dyspnea menurun (seperti 2. Untuk
meningkat/menurun, (5) bradipnea, mengetahui pol
bunyi napas tambahan, 3. Bunyi nafas takipnea, napas
pusing, penglihatan tambahan menurun hoperventilasi, 3. Untuk
kabur, sianosis, (5) kussmaul, mengetahui
diaphoresis, gelisah, 4. Pusing menurun (5) cheyne-Stokes, kemampuan
napas cuping hidung, 5. Penglihatan kabur biot, ataksik) batuk efektif
pola napas abnormal menurun (5) 3. Monitor 4. Untuk
(cepat/lambat, 6. Diaforesis menurun kemampuan mengetahui
regular/irregular, (5) batuk efektif adanya produksi
dalam/dangkal), warna 7. Gelisah menurun 4. Monitor adanya sputum
kulit abnormal (mis. (5) produksi sputum 5. Untuk
pucat, kebiruan), 8. Nafas cuping 5. Monitor adanya mengetahui
kesadaran menurun. hidung menurun (5) sumbatan jalan adanya sumbatan
9. PCO2 membaik (5) napas jalan napas
10. PO2 membaik (5) 6. Palpasi 6. Untuk
11. Takikardia kesimetrisan mengetahui
membaik (5) ekspansi paru kesimetrisan
12. pH arteri membaik 7. Auskultasi bunyi ekspansi paru
(5) napas 7. Untuk
13. Sianosis membaik 8. Monitor saturasi mengetahui bunyi
(5) oksigen napas
14. Pola nafas 9. Monitor nilai 8. Untuk
membaik (5) AGD mengetahui
15. Warna kulit 10. Monitor hasil X- saturasi oksigen
membaik (5) Ray thoraks 9. Untuk
Terapeutik mengetahui nilai
11. Atur interval AGD
pemantauan 10. Untuk
respirasi sesuai mengetahui hasil
kondisi pasien X-Ray thoraks
12. Dokumentasikan Terapeutik
hasil pemantauan 11. Agar interval
Edukasi pemantauan
13. Jelaskan tujun respirasi sesuai
dan prosedur kondisi pasien
pemantauan 12. Agar ada
14. Informasikan okumentasi hasil
hasil pemantauan, pemantauan
jika perlu Edukasi
13. Agar pasien
mengetahui tujun
dan prosedur
pemantauan
14. Agar pasien
mengetahui
informasikan
hasil pemantauan.
3 Perfusi perifer tidak Setelah diberikan Intervensi Utama : Intervensi Utama :
efektif (D.0009) asuhan keperawatan Perawatan Sirkulasi Perawatan Sirkulasi
berhubungan dengan selama …. x …. (I.02079) (I.02079)
penurunan aliran arteri diharapkan perfusi Observasi Observasi
dan/atau vena perifer (L.02011) 1. Periksa sirkulasai 1. Untuk mengtahui
dibuktikan dengan menurun dengan kriteria perifer (mis, nadi sirkulasai perifer
pengisian kapiler > 3 hasil : perifer, edema, (mis, nadi perifer,
detik, nadi perifer 1. Denyut nadi pengisian kapiler, edema, pengisian
menurun atau tidak perifer meningkat warna, suhu, kapiler, warna,
teraba, akral teraba (5) ankle-brachial suhu, ankle-
dingin, warna kulit 2. Penyembuhan luka index) brachial index)
pucat, turgor kulit meningkat (5) 2. Identifikasi faktor 2. Untuk mengetahui
menurun, parastesia, 3. Sensasi meningkat risiko gangguan faktor risiko
nyeri ekstremitas (5) sirkulasi (mis, gangguan sirkulasi
(klaudikasi intermiten), 4. Warna kulit pucat diabetes, perokok, (mis, diabetes,
edema, penyembuhan menurun (5) orang tua, perokok, orang tua,
luka lambat, indeks 5. Edema perifer hipertensi, dan hipertensi, dan
ankle-brachial < 0,09, menurun (5) kadar kolesterol kadar kolesterol
bruit femoral. 6. Nyeri ekstermitas tinggi) tinggi)
menurun (5) 3. Monitor panas, 3. Untuk mengetahui
7. Parastesis menurun kemerahan, nyeri, panas, kemerahan,
(5) atau bengakk pada nyeri, atau
8. Kelemahan otot ekstermitas bengakk pada
menurun (5) Terapiutik ekstermitas
9. Kram otot 4. Hindari Terapiutik
meningkat (5) pemasangan infuse 4. Untuk
10. Bruit femoralis atau pengambilan menghindari
menurun (5) darah di area pemasangan infuse
11. Nekrosis menurun keterbatasan atau pengambilan
(5) perfusi darah di area
12. Pengisian kapiler 5. Hindari keterbatasan
membaik (5) pengukuran perfusi
13. Akral membaik (5) tekanan darah pada 5. Untuk
14. Tugor kulit ekstermitaas menghindari
membaik (5) dengan pengukuran
15. Tekanan darah keterbatasan tekanan darah pada
sitolik membaik perfusi ekstermitaas
(5) 6. Hindari penekanan dengan
16. Tekanan darah dan pemasangan keterbatasan
diastolic membaik tourniquet pada perfusi
(5) area yang cedera 6. Untuk
17. Tekanan arteri 7. Lakukan menghindari
rata-rata membaik pencegahan infeksi penekanan dan
(5) 8. Lakukan pemasangan
18. Indeks ankle- perawatan kaki dan tourniquet pada
brachial membaik kuku area yang cedera
(5) 9. Lakukan hidrasi 7. Untuk mencegahan
Edukasi infeksi
10. Anjurkan berhenti 8. Untuk melakukan
merokok perawatan kaki dan
11. Anjurkan kuku
berolahraga rutin 9. Untuk melakukan
12. Anjurkan hidrasi
mengecek air Edukasi
mandi untuk 10. Untuk
menghindari kulit menganjurkan
terbakar berhenti merokok
13. Anjurkan 11. Untuk
menggunakan obat menganjurkan
penurun tekanan berolahraga rutin
darah, 12. Untuk
antikoagulasi, dan menganjurkan
penurun kolesterol, mengecek air
jika perlu mandi untuk
14. Anjurkan minum menghindari kulit
obat pengontrol terbakar
tekana darah 13. Untuk
secara teratur menganjurkan
15. Anjurkan menggunakan obat
menghindari obat penurun tekanan
penyekat beta darah,
16. Anjurkan antikoagulasi, dan
melakukan penurun kolesterol,
perawatan kulit jika perlu
yang tepat (mis, 14. Untuk
melembapkan kulit menganjurkan
kering pada kaki) minum obat
17. Anjurkan program pengontrol tekana
rehabilitas darah secara
vaskuler teratur
18. Anjurkan program 15. Untuk
diit untuk menganjurkan
memperbaiki menghindari obat
sirkulasi (mis, penyekat beta
rendah lemak 16. Untuk
jenuh, minyak ikan menganjurkan
omega 3) melakukan
19. Informasikan tanda perawatan kulit
dan gejala darurat yang tepat (mis,
yang harus melembapkan kulit
dilaporkan (mis, kering pada kaki)
rasa sakit yang 17. Untuk
tidak hilang saat menganjurkan
istirahat, luka tidak program
sembuh, hilangnya rehabilitas
rasa) vaskuler
18. Untuk
menganjurkan
program diit untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis,
rendah lemak
jenuh, minyak ikan
omega 3)
19. Untuk
menginformasikan
tanda dan gejala
darurat yang harus
dilaporkan (mis,
rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya
rasa)
4 Resiko aspirasi Setelah diberikan Intervensi Utama : Intervensi Utama :
(D.0149) berhubungan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
dengan penurunan selama …. x …. (I.01011) (I.01011)
tingkat kesadaran. diharapkan Tingkat Observasi Observasi
aspirasi (L.01006) 1. Monitor pola 1. Untuk
menurun dengan kriteria napas (frekuensi, mengetahui pola
hasil : kedalaman, usaha napas pasien
1. Tingkat napas) 2. Untuk
kesadaran 2. Monitor bunyi mengetahui
meningkat (5) napas tambahan bunyi napas
2. Kemampuan (mis. gurgling, tambahan pasien
menelan mengi, wheezing, 3. Untuk
meningkat (5) ronkhi kering) mengetahui
3. Kebersihan 3. Monitor sputum adanya sputum
mulut meningkat (jumlah, warna, di jalan napas
(5) aroma) Terapeutik
4. Dispnea Terapeutik 4. Untuk
menurun (5) 4. Pertahankan mempertahankan
5. Kelemahan otot kepatenan jalan kepatenan jalan
menurun (5) napas dengan napas dengan
6. Akumulasi secret head-tilf (jaw- head-tilf
menurun (5) thrust jika curiga 5. Agar pasien
7. Wheezing trauma servikal) merasanyaman
menurun (5) 5. Posisikan semi dan napasnya
8. Batuk menurun fowler atau fowler bisa teratur
(5) 6. Berikan minum 6. Agar pasien
9. Penggunaan otot hangat dapat minum
aksesoris 7. Lakukan hangat untuk
menurun (5) fisioterapi dada, menjaga kondisi
10. Sianosis jika perlu tenggorokannya
menurun (5) 8. Lakukan 7. Agar pasien
11. Gelisah menurun pengisapan lendir lebih rileks dan
(5) kurang dari 15 nyaman
12. Frekuensi napas detik 8. Agar saat
membaik (5) 9. Lakukan dilakukan
hiperoksigenasi pengisapan
sebelum lendir tidak
pengisapan terlalu lama.
endotrakeal 9. Agar dilakukan
10. Keluarkan hiperoksigenasi
sumbatan benda sebelum
padat dengan pengisapan
forsep McGill endotrakeal
11. Berikan oksigen, 10. Agar sumbatan
jika perlu benda padat
Edukasi dengan forsep
12. Anjurkan asupan McGill keluar.
cairan 200ml/hari, 11. Agar pasien
jika mendapat
tidak oksigen
kontraindikasi Edukasi
13. Ajarkan teknik 12. Agar pasien
batuk efektif. dapat asupan
Kolaborasi cairan
14. Kolaborasi 200ml/hari.
pemberian 13. Agar pasien
bronkodilator, memahami
ekspektoran, teknik batuk
mukolitik, efektif.
jika perlu Kolaborasi
14. Untuk
memberikan obat
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik.
5 Pola napas tidak efektif Setelah diberikan Intervensi Utama : Intervensi Utama :
(D.0005) berhubungan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
dengan gangguan selama …. x …. (I.01011) (I.01011)
neurologis (kejang) diharapkan Pola napas Observasi Observasi
dibuktikan dengan (L.01004) membaik 15. Monitor pola 15. Untuk
dyspnea, penggunaan dengan kriteria hasil : napas (frekuensi, mengetahui pola
otot bantu pernapasan, 1. Ventilasi semenit kedalaman, usaha napas pasien
pase ekspirasi meningkat (5) napas) 16. Untuk
memanjang, pola napas 2. Kapasitas vital 16. Monitor bunyi mengetahui
abnormal (mis. meningkat (5) napas tambahan bunyi napas
takipnea, bradipnea, 3. Diameter thoraks (mis. gurgling, tambahan pasien
hiperventilasi, anterior- posteror mengi, wheezing, 17. Untuk
kussmaul, cheyne- meningkat (5) ronkhi kering) mengetahui
stokes), ortopnea, 4. Tekanan ekspirasi 17. Monitor sputum adanya sputum
pernapasan pursed-lip, menungkat (5) (jumlah, warna, di jalan napas
pernapasan cuping 5. Tekanan inspirasi aroma) Terapeutik
hidung, diameter toraks meningkat (5) Terapeutik 18. Untuk
anterior-posterior 6. Dispnea menurun 18. Pertahankan mempertahankan
meningkat, ventilasi (5) kepatenan jalan kepatenan jalan
semenit menurun, 7. Penggunaan otot napas dengan napas dengan
kapasitas vital bantu napas head-tilf (jaw- head-tilf
menurun, tekanan menurun (5) thrust jika curiga 19. Agar pasien
ekspirasi menurun, 8. Pemanjangan fase trauma servikal) merasanyaman
tekanan inspirasi ekspirasi menurun 19. Posisikan semi dan napasnya
menurun, ekspirasi (5) fowler atau fowler bisa teratur
dada berubah. 9. Ortopnea menurun 20. Berikan minum 20. Agar pasien
(5) hangat dapat minum
10. Pernapasan cuping 21. Lakukan hangat untuk
hidung menurun fisioterapi dada, menjaga kondisi
(5) jika perlu tenggorokannya
11. Frekuensi napas 22. Lakukan 21. Agar pasien
membaik (5) pengisapan lendir lebih rileks dan
12. Kedalaman napas kurang dari 15 nyaman
membaik (5) detik 22. Agar saat
13. Ekskurasi dada 23. Lakukan dilakukan
membaik (5) hiperoksigenasi pengisapan
sebelum lendir tidak
pengisapan terlalu lama.
endotrakeal 23. Agar dilakukan
24. Keluarkan hiperoksigenasi
sumbatan benda sebelum
padat dengan pengisapan
forsep McGill endotrakeal
25. Berikan oksigen, 24. Agar sumbatan
jika perlu benda padat
Edukasi dengan forsep
26. Anjurkan asupan McGill keluar.
cairan 200ml/hari, 25. Agar pasien
jika mendapat
tidak oksigen
kontraindikasi Edukasi
27. Ajarkan teknik 26. Agar pasien
batuk efektif. dapat asupan
Kolaborasi cairan
28. Kolaborasi 200ml/hari.
pemberian 27. Agar pasien
bronkodilator, memahami
ekspektoran, teknik batuk
mukolitik, efektif.
jika perlu Kolaborasi
28. Untuk
memberikan obat
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik.
6 Gangguan memori Setelah diberikan Intervensi Utama : Intervensi Utama :
(D.0062) berhubungan asuhan keperawatan Latihan memori Latihan memori
dengan gangguan selama …. x …. (I.06188) (I.06188)
neurologis (kejang) diharapkan Memori Observasi Observasi
dibuktikan dengan (L.09079) meningkat 1. Identifikasi 1. Untuk
melaporkan pernah dengan kriteria hasil : masalah memori mengetahui
mengalami 1. Verbalisasi yang dialami masalah memori
pengalaman lupa, tidak kemampuan 2. Identifikasi yang dialami
mampu mempelajari mempelajari hal kesalahan 2. Untuk
keterampilan baru, baru meningkat terhadap orientasi mengetahui
tidak mampu (5) 3. Monitor perilaku kesalahan
mengingat informasi 2. Verbalisasi dan perubahan terhadap
factual, tidak mampu kemampuan memori selama orientasi
mengingat perilaku mengingat terapi 3. Untuk
tertentu yang pernah informasi faktual Teraeutik mengetahui
dilakukan, tidak meningkat (5) 4. Rencanakan perilaku dan
mampu mengingat 3. Verbalisasi metode mengajar perubahan
peristiwa, tidak mampu kemampuan sesuai memori selama
melakukan meningkat kemampuan terapi
kemampuan yang perilaku tertentu pasien Teraeutik
dipelajari sebelumnya, yang pernah 5. Stimulasi memori 4. Agar metode
lupa melakukan dilakukan dengan mengajar sesuai
perilaku pada waktu meningkat (5) mengulang kemampuan
yang telah 4. Verbalisasi pikiran yang pasien
dijadwalkan, merasa kemampuan terakhir kali 5. Untuk
mudah lupa. mengingat diucapkan, mengetahui
peristiwa stimulasi memori
jika perlu
meningkat (5) dengan
6. Koreksi
5. Melakukan mengulang
kesalahan
kemampuan pikiran yang
orientasi
yang dipelajari terakhir kali
7. Fasilitasi
meningkat (5) diucapkan
mengingat
6. Verbalisasi 6. Agar tindakan
kembali
pengalaman lupa yang diberikan
pengalaman masa
menurun (5) pada pasien
lalu, jika perlu
7. Verbalisasi lupa berjalan dengan
8. Fasilitasi tugas
jadwal menurun tepat
pembelajaran
(5) 7. Untuk mengingat
(mis. Mengingat
8. Verbalisasi kembali
informasi verbal
mudah lupa pengalaman
dan gambar)
menurun (5) masa lalu
9. Fasilitasi
8. Agar mengingat
kemampuan
informasi verbal
konsentrasi (mis.
Bermain kartu dan gambar
pasangan), 9. Agar
kemampuan
jika perlu
konsentrasi lebih
10. Stimulasi
meningkat (mis.
menggunakan
Bermain kartu
memori pada
pasangan)
peristiwa yang
10. Agar stimulasi
baru terjadi (mis.
yang diberikan
Bertanya ke mana
pada peristiwa
saja ia pergi akhir
yang baru terjadi
– akhir ini), jika
dapat diterima
perlu
dengan baik
Edukasi
Edukasi
11. Untuk
11. Jelaskan tujuan
mengetahui
dan prosedur
tujuan dan
latihan
prosedur latihan
12. Ajarkan teknik
12. Agar dapat
memori yang
mengetahui
tepat (mis.
teknik memori
Imajinasi visual,
yang tepat (mis.
perangkat
Imajinasi visual,
memori,
perangkat
permainan
memori,
memori, isyarat
permainan
memori, teknik
memori, isyarat
asosiasi, membuat
memori, teknik
daftar, computer,
asosiasi,
papan nama)
membuat daftar,
Kolaborasi
computer, papan
13. Rujuk pada terapi
nama)
okupasi,
Kolaborasi

jika perlu
13. Agar kesehatan
fisik dan mental
pasien dapat
berjalan dengan
baik.

D. Implementasi
Pelaksanaan atau implementasi merupakan realisasi dari rangkaian dan penentuan
diagnosa keperawatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk
membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan dan implementasi harus sesuai dengan
rencana keperawatan yang telah dibuat.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir proses asuhan keperawatan. Pada tahap ini kita
melakukan penilaian terakhir terhadap kondisi pasien dan disesuaikan dengan kriteria hasil
sebelumnya yang telah dibuat. Dalam evaluasi asuhan keperawatan menggunakan format
SOAP seperti :

S : Subjective (pernyataan atau keluhan dari pasien)


O : Objective (data yang diobservasi oleh perawat)
A : Analisys (kesimpulan dari subjektif dan objektif)
P : Planning (rencana tindakan yang dilakukan berdasarkan analisis)
Contoh Askep Kejang Demam Pada Anak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.12.2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK


RAWAT INAP

Nama : An. F
Tanggal Lahir : 27 Februari 2017 L / P No RM:

2 8 2 2 1 7

A. PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√ ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya
Pcndidikan : (√ )BelumSekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:

An. F

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama:
Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami kejang

Diagnosa medis saat ini: Demam Kejang

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:


Ibu mengatakan panas badan anaknya naik turun, ibu mengatakan anaknya tidak mau makan, dan malas minum air putih.
Ibu mengatakan cemas dengan kondisi anaknya saat ini. Ibu mengatakan anak muntah saat makan. Ibu mengatakan anak
kejang 1 kali (±10 menit) pada saat kejang badan anak kaku dan tidak sadar, lalu saat kejang berhenti anak sadar kembali.
Ibu mengatakan suhu anak ±5 menit sebelum kejang suhu tubuh anak 390C. Ibu mengatakan anak pertama kali mengalami
kejang pada usia 3 tahun.
Riwayat Penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :() Tidak (√ ) Ya, Lamanya : 3 hari alasan : pasien mengalami kejang demam
b. Riwayat dioperasi :(√) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN : -
Riwayat kelahiran : (√ ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, (√)Bidan, () Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak : 14 bulan berdiri: 20 bulan berjalan: 22 bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan (√ ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
(√ ) BCG (√) Hepatitis B I (√ ) DPT I (√) Campak (√
) polio I (√ ) Hepatitis B II (√ ) DPT II (√ ) MMR
(√ ) polio II (√ ) Hepatitis B III (√ ) DPT III ( √) HIB
(√ ) Polio III (√ ) Varileca (√ ) Typus (√ ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang : tangan kiri Tanggal: 07/08 ( ) Central Line (CVP), dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,


Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM

Kesadaran: (√ ) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma


Tanda Tanda Vital; Suhu:39 ◦C, Pernafasan: 26 x/menit, Nadi: 130 x/menit, Tekanan Darah : - mmHg
SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun
WBS (Skala Wajah untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun
SKALA
FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Kaku, kejang 2
C (Menangis) Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1

Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2


C Rileks 0
(Consolability Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1
dan bujukan
Sulitdibujuk 2
Total Skor
Skor : 0 = Tidak 1-3 = Nyeri Ringan
Nyeri 4-6 = Nyeri 7-10 = Nyeri Berat
Sedang
Kepala: (√ ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : 49 Cm
Warna Rambut : Hitam
Mata: Konjungtiva : (√ ) Merah Muda ( ) Pucat sclera: (√ ) Normal ( ) icterus lain lain……. Leher
: Bentuk : (√)Normal Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas :(√ )Normal ( )Wheezing : (√ )Tidak ( )Ya Batuk : (√ )Tidak ( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: (√ ) Tidak ( ) Ya Bising Usus : (√ ) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( )Aktif (√ )Pasif, Kekuatan Otot : ( ) Kuat (
√)Lemah Kelainan : (√ )Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :(√ )Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :( )lembab, (√ )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : (√ )Tidak, ( )Ya Luka ; ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : ( √)Tidak ( )Ya, jelaskan :
DATA BIOLOGIS
Pernafasan : Kesulitan Nafas : ( ) tidak, (√ ) ya: memakai O 2 2 lt/menit dengan : (√ )nasal canule, ( )sungkup/masker biasa
( ) masker nonrebreathing ( ) head box

Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, (√ )Tidak, Jenis Makanan : (√ ) Bubur, ( )Nasi, ( )Susu
Formula jumlah /hari
Kesulitan makan : (√ )Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : (√)Mandiri, ( ) Dibantu, ( )Ketergantungan
Keluhan : Mual : (√ )Tidak, ( )Ya Muntah : ( )Tidak, (√ )Ya, Warna: Putih bening /Volume: 5x
Eliminasi : Bak : (√ )Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
( )Dialysis
Warna urine : (√ )Kuning jernih, ( JKeruh, QKemerahan, Frekuensi : 5x /hari
Bab : (√ )Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, (√ )Kecoklatan, Kehitaman, Perdarahan : (√ )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 1x/hari
Istirahat Tidur : Lama tidu 9 .jam/hari Kesulitan Tidur : (√ ) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Mobilisasi: (√ )Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : (√)Spontan ( )Lambat ( ) Pemalu Kekerasan Fisik : (√ )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Sekolah : (√)Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD ( )SMP Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√ ) Tidak
Penurunan prestasi sekolah : (√ )Tidak, ( )Ya Perawatan anak dibantu oleh : ( √ )Orang tua ( )Wali
()Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Skoring
Umur Dibawah umur 3 tahun 4
3-7 tahun 3 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1 2
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3 3
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rapat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat
penenang/efek
anastesi

Dalam 24 jam riwayat jatuh 2


>48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan : 3
Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total 8
Skor 7-11 : risiko rendah untuk
jatuh Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk
jatuh
Form.JKP.07.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. F
Tanggal Lahir/Umur : 28 Februari 2017/ 4 Thn ANALISA DATA
No RM 282217
Jenis Kelamin : Laki-laki

No Data Fokus Analisis Masalah Keperawatan


1 DS : Infeksi Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan kejang 1x ±10
menit. Pada saat kejang badan anak kaku
dan tidak sadar, lalu saat kejang berhenti
anak sadar kembali. Suhu tubuh meningkat
- Ibu mengatakan 5 menit sebelum kejang
suhu anak 390C

DO :
- Pasien datang dengan keadaan lemas, akral Demam
teraba hangat, kesadaran compos mentis.
- Hasil pemeriksaan TTV :
N : 130 x/menit
Dehidrasi
S : 390C
R : 26 x/menit
- Kulit pasien tampak kemerahan dan teraba
hangat. Kejang demam
2 R

2 DS : Muntah Risiko Hipovolemia


- Ibu mengatakan anak sempat
muntah sebanyak 5x sehari.
- Ibu mengatakan anaknya tidak nafsu Tidak nafsu makan dan minum
makan dan tidak mau minum.

DO : Kehilangan cairan aktif


- Membran mukosa pasien tampak
kering
- Pasien tampak lemah Dehidrasi
- Turgor kulit pasien menurun
- Hasil pemeriksaan TTV : Risiko Hipovolemia
N : 130 x/menit
S : 390C
R : 26 x/menit
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Keperawatan Paraf/Tanda


Tangan
1 Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal (390C), kulit tampak merah, kejang, takikardia
(130 x/menit), takipnea (26 x/menit), kulit terasa hangat.

2 Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d frekuensi nadi meningkat (130 x/menit), turgor kulit
menurun, membran mukosa tampak kering, pasien tampak lemas, suhu tubuh pasien meningkat (390C).
Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. F
Tanggal Lahir/Umur : 28 Februari 2017/ 4 thn RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM 282217
Jenis Kelamin : Laki-laki

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Tanda Tangan


1. Hipertermia b.d proses Setelah dilakukana asuhan Manajemen Hipertermia
penyakit d.d suhu tubuh keperawatan selama 1x24 jam Observasi :
diatas nilai normal diharapkan termoregulasi membaik 1. Identifikasi penyebab hipertemia.
(390C), kulit tampak dengan kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh.
merah, kejang, 1. Kulit merah menurun 3. Monitor komplikasi akibat hipertermia.
takikardia (130 x/menit), 2. Kejang menurun Terapeutik :
takipnea (26 x/menit), 3. Konsumsi oksigen menurun 4. Longgarkan / lepaskan pakaian
kulit terasa hangat. 4. Takikardia menurun (100 5. Berikan cairan oral
x/menit) 6. Lakukan pendinginan eksternal (kompres hangat)
5. Takipnea menurun (22 x/menit) 7. Berikan oksigen
6. Suhu tubuh membaik (37,50C) Edukasi :
8. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit intravena

Regulasi Temperatur
Observasi :
1. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam.
2. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan, dan nadi.
3. Monitor warna dan suhu kulit.
4. Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia.
Terapeutik :
5. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat.
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian antipiretik.
2. Risiko Hipovolemia Setelah dilakukana asuhan Manajemen Hipovolemia
dibuktikan dengan keperawatan selama 1x24 jam Observasi :
kehilangan cairan aktif. diharapkan status cairan membaik 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
dengan kriteria hasil : 2. Monitor intake dan output cairan
1. Kekuatan nadi meningkat (100 Terapeutik :
x/menit) 3. Berikan asupan cairan oral
2. Turgor kulit meningkat Edukasi :
3. Membran mukosa membaik 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4. Suhu tubuh membaik (37,50C) Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik NaCl
Pemantauan Cairan
Observasi :
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas.
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor waktu pengisian kapiler
5. Monitor elastisitas atau turgor kulit.
6. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia.
Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. F
Tanggal Lahir/Umur : 28 Februari 2017/ 4 thn IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM 282217
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal No. Implementasi Respond Tanda


Dx Tangan
7 Agustus 1. 1. Mengidentifikasi penyebab Ds :
2021 hipertemia - Ibu pasien mengatakan
2. Memonitor komplikasi akibat anaknya kejang ± 10 menit.
10.00 hipertermia. - Ibu pasien mengatakan suhu
Wita 3. Memonitor suhu tubuh tubuh anaknya naik turun.
4. Memonitor warna dan suhu kulit.
5. Memonitor dan catat tanda dan DO :
gejala hipertermia. - Pasien tampak lemas

6. Memonitor tekanan darah, - Kulit pasien tampak

frekuensi pernapasan, dan nadi. kemerahan dan teraba


hangat.
- Hasil pemeriksaan TTV:
N : 130x/menit
S : 390C
RR : 26x/menit
2 1. Memonitor frekuensi dan DS :
kekuatan nadi - Ibu pasien mengatakan
2. Memonitor frekuensi napas. anaknya muntah sebanyak 5
3. Memonitor tekanan darah kali
4. Memonitor waktu pengisian - Ibu pasien mengatakan
kapiler anaknya tidak mau makan
5. Memonitor elastisitas atau turgor dan minum.
kulit. DO :
6. Mengidentifikasi tanda-tanda - Turgor kulit pasien menurun
hipovolemia. - Membrane mukosa kering
7. Memonitor intake dan output - Pasien tampak lemah
cairan - CRT : >2 detik
- Hasil pemeriksaan TTV :
N : 130 x/menit
S : 390C
RR : 26x/menit.
7 Agustus 1 1. Memonitor suhu tubuh anak tiap 2 Ds :
2021 jam -
2. Melonggarkan pakaian Do :
10.05 3. Memberikan cairan oral - Pasien tampak gelisah
Wita 4. Mengkolaborasikan pemberian - Pasien tampak lebih
antipiretik (paracetamol 500 mg). nyaman.
5. Memberikan oksigen - Pasien terpasang oksigen

6. Mengkolaborasikan pemberian nasal kanul 2 liter

cairan intravena - Pasien mendapatkan terapi


paracetamol 500 mg.
- Pasien terpasang infus NaCl
20 tpm
- Suhu tubuh anak : 390C
2 1. Memonitor intake dan output DS :
cairan. - Ibu pasien mengatakan
2. Memonitor waktu pengisian kapiler anaknya tidak muntah lagi.
3. Memonitor elastisitas atau turgor - Ibu pasien mengatakan
kulit anaknya masih tidak mau
4. Memberikan asupan cairan oral minum.
5. Mengkolaborasikan pemberian DO :
caitan IV isotonik NaCl - Turgor kulit pasien menurun
- CRT : >2dtk
- Pasien tampak terpasang
cairan infus NaCl 20 tpm
7 Agustus 1 1. Memonitor suhu tubuh. Ds :
2021 2. Memberikan cairan oral. - Ibu pasien mengatakan kulit
3. Menganjurkan tirah baring anaknya masih teraba
12.00 4. Melakukan pendinginan hangat.
Wita eksternal (kompres hangat) - Ibu pasien mengatakan
anaknya sudah mau minum
sedikit ±100 ml.
Do :
- Pasien tampak lemas saat di
kompres hangat.
- Suhu tubuh pasien 38.20C
- Kulit pasien teraba hangat
2 1. Memeriksa tanda dan gejala Ds :
hipovolemia. - Ibu pasien mengatakan
2. Menganjurkan anaknya sudah minum ± 250
memperbanyak asupan cairan ml
oral Do :
- Pasien tampak lebih
bertenaga
- Turgor kulit pasien tampak
membaik
- Membran mukosa pasien
membaik.
- Nadi pasien teraba kuat.
7 Agustus 1 1. Memonitor suhu tubuh. Ds :
2021 2. Mengkolaborasikan pemberian - Ibu pasien mengatakan
antipiretik (Paracetamol 500 badan anaknya masih teraba
15.00 wita mg). hangat.
Do :
- Pasien tampak lebih
bertenaga
- Pasien mendapatkan terapi
paracetamol 500 mg.
- Suhu tubuh pasien 37,90C
2 1. Memeriksa tanda dan gejala Ds :
hipovolemia - Ibu pasien mengatakan
2. Menganjurkan anaknya sudah mau minum
memperbanyak asupan cairan ±400 ml.
oral Do :
- Pasien tampak lebih
bertenaga
- Turgor kulit pasien membaik
- Membrane mukosa pasien
lembab
- Nadi pasien teraba kuat
7 Agustus 1 1. Memonitor suhu tubuh. Ds :
2021 2. Mengkolaborasikan pemberian - Ibu pasien mengatakan
antipiretik (Paracetamol 500 kondisi anaknya membaik
19.15 wita mg). Do :
- Pasien tampak lebih
bertenaga
- Pasien mendapatkan terapi
paracetamol 500 mg.
- Suhu tubuh pasien : 37,60C
2 1. Mengidentifikasi tanda-tanda Ds :
hipovolemia -
Do :
- Pasien tampak lebih
bertenaga
- Nadi pasien teraba kuat
- Turgor kulit pasien elastis
- Membrane mukosa pasien
lembab
- Pasien minum ±650 ml/hari.
8 Agustus 1 1. Memonitor suhu tubuh. Ds :
2021 2. Memonitor tekanan darah, - Ibu pasien mengatakan
frekuensi pernapasan, dan nadi. kondisi anaknya membaik
08.00 wita Do :
- Wajah pasien tampak lebih
segar
- Kulit pasien tidak terba
hangat
- Hasil pemeriksaan TTV :
N : 130 x/ menit
S : 36,80C
RR : 24 x/ menit
2 1. Memonitor tanda-tanda Ds :
hipovolemia - Ibu pasien mengatakan
anaknya sudah tidak muntah
lagi
- Ibu pasien mengatakan
anaknya sudah mau minum
±650 ml/hari.
Do :
- Wajah pasien tampak segar
- Nadi pasien teraba kuat
- Turgor kulit pasien elastis
- Membrane mukosa pasien
lembab
- CRT pasien : <2 detik
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : An. F
Tanggal Lahir : 28 Februari L/P
No RM 2017
:
2 8 2 2 1 7

Tanggal Jam No. Dx Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan


Ttd
8 Agustus 2021 10.00 wita 1 S:
- Ibu pasien mengatakan kondisi anaknya
membaik
O:
- Wajah pasien tampak lebih segar
- Kemerahan pada kulit pasien menurun
- Pasien sudah tidak terpasang O2
- Hasil pemeriksaan TTV :
N : 130 x/ menit
S : 36,80C
RR : 24 x/ menit
A:
- Tujuan tercapai dan masalah teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien
8 Agustus 2021 10.00 Wita 2 S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak
muntah lagi
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau
minum ±650 ml/hari.
O:
- Wajah pasien tampak segar
- Nadi pasien teraba kuat
- Turgor kulit pasien elastis
- Membrane mukosa pasien lembab
- CRT pasien : <2 detik
- Hasil Pemeriksaan TTV :
N : 130 x/ menit
S : 36,80C
RR : 24 x/ menit
A:
- Tujuan tercapai dan masalah teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien.
DAFTAR PUSTAKA

Irdawati. 2009. Kejang Demam dan Penatalaksanaannya. Berita Ilmu Keperawatan ISSN 1979-
2697, Vol. 2 No.3.
Putri, Desi Regina. 2017. Asuhan Keperawatan Pada An. R dan An. A dengan Kejang Demam di
Ruang Ibu dan Anak Rumah Sakit Tingkat III Dr. Reksodiwiryo Padang. Padang :
Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang.
Resti, Hutri Engla, dkk. 2020. Gambaran Penanganan Pertama Kejang Demam yang dilakukan
Ibu pada Balita. Jurnal Ners Indonesia, Vol. 10 No.2.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Anda mungkin juga menyukai