FORMULIR CETAK KEMBALI AKIBAT KEHILANGAN

IKATAN DOKTER INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

NPA.IDI :

Asal IDI Cabang :

Asal IDI Wilayah :

Mengajukan permohonan cetak kembali KTA IDI akibat hilang. Sebagai bahan proses cetak
kembali KTA IDI, saya lampirkan :

a) Surat kehilangan dari kepolisian;

b) Bukti bayar biaya penggantian KTA;

c) Pas foto warna terbaru ukuran 2x3 sebanyak 1 lembar.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat :

Tanggal :

Hormat Saya,

( )