LAMPIRAN PERSETUJUAN TERHADAP AD/ART,

KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA, DAN

TATALAKSANA ORGANISASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Lahir :

Tanggal lahir :

Kewarganegaraan :

Asal Fakultas Kedokteran :

Tahun Lulus :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan organisasi, Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga IDI
hasil Muktamar XXX tahun 2018, Kode Etik Kedokteran Indonesia, Tata Laksana Organisasi
IDI dan Ketentuan Organisasi Lainnya

2. Bersedia mendapatkan sanksi jika terbukti melakukan pelanggaran aturan seluruh

ketentuan sebagaimana butir 1 (satu) di atas.

Surat pernyataan kesediaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat :

Tanggal :

Hormat Saya,

( )