[Form Permohonan]

[Form Pernyataan]

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.

Rektor UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………….………

Orang Tua/Wali dari :

Nama : ……………………………………………….………………

NIM : ……………………………………………..………………..

Program Studi : …….………………………………….………..………….

Fakultas : ………………………………………………………………

Status Akademik : [Pilih salah satu dengan melingkari nomor]

1. Sudah mengambil mata kuliah Tugas Akhir/Skripsi di semester gasal 2020/2021
dan sebelumnya
2. Memenuhi syarat dan akan mengambil Mata kuliah Tugas Akhir/Skripsi di
semester genap 2020/2021

Bersama ini saya mengajukan permohonan sebagai calon penerima Keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
Sebesar 50% untuk Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

…………..,……………………….…2021
Hormat Saya,

ttd

………………………(4)……..