Rhematoid Arthritis (3A)

DEFINISI merupakan penyakit inflamasi otoimun sistemik, kronik dan eksaserbatif pada
persendian dengan target jaringan sinovial. Nyeri dengan intensitas tinggi dan destruksi
sendi progresif menimbulkan penderitaan berat, cacat permanen serta kematian prematur.

DIAGNOSIS
Dx dini sangat penting pada RA, untuk memperbaiki prognosis,
karena kerusakan sendi bersifat reversible.
Anamnesis
1. Kaku sendi pada waktu bangun pagi (setelah inaktivitas) karena saat istirahat (→
stasis, inflamasi berlangsung), bisa >2 jam jika tidak diberikan pengobatan. Digunakan
aktivitas → nyeri menghilang.
2. Sendi simetris tu interfalang proksimal jari tangan. Fase lanjut: menyerang sendi
kaki, sendi bahu dan vertebrae.
3. Manifes ekstraartikuler T.T
a. Kulit nodul rhematoid, purpura, pioderma, ganggrenosum
b. Mata : keratokonjunctivitis sicca, skleritis, episkleritis
c. THT: xeerostomia, periodontitis
d. Respirasi : nyeri tenggorokan, nyeri menelan, disfonia, pneumonitits
interstitial, vaskulitis pulmoner, efusi pleura, fibrosis paru luas
e. Kardiovaskuler : perikarditis, PJK, miokarditis, disfungsi katub, aritmia,
emboli, kardiomyopati
f. GIT: vaskulitis
g. Urogenital: nefropati membranosa, amlolosis sekunder
h. Syaraf: mielopati, neuropati
i. Hematologi : anemia penyakit kronis, neutropenia, splenomegali, CML,
limfoma
j. Endokrin: hipoandrogenisme

Distribusi sendi (0-5)

1 sendi besar 0

2- 10 sendi besar 1

1-3 sendi kecil (sendi besar tidak dimasukkan) 2

4-10 sendi kecil 3

>10 sendi (harus ada paling sedikit 1 sendi kecil) 5

Serologi (0-3)

RF negatif dan ACPA negatif 0

RF positif lemah atau ACPA positif lemah 2

RF positif kuat atau ACPA positif kuat 3

 Lama keluhan (0-1)

<6 minggu 0

> 6 minggu 1

Reaktan Fasa Akut (0-1)

CRP normal dan LED normal 0

CRP abnormal atau LED abnormal 1

SKOR TOTAL

* Diagnosis RA menurut ACR-EULER 2010

* Jika skor total > 6, RA definitif

Kriteria ARA 1987 (kriteria 1-4 minimal 6 minggu)

1. Kaku sendi pada pagi hari min 1 jam sebelum ada perbaikan maksimal
2. Timbul arthritis pada 3 sendi atau lebih, muncul bersamaan
3. Terdapat arthritis, minimal 1 sendi tangan
4. Arthritis simetris
5. Ditemukan nodul reumatoid, berupa nodul subkutan pada penonjolan tulang atau
permukaan ekstensor atau daerah juxta gromeruler
6. RF+
7. Radiologi : erosi dan dekalsifikasi tulang yg berlokasi pada sendi atau daerah yg
berdekatan dgn sendi

Pemeriksaan Fisik
Look : swallon/tender joint, tanda inflamasi, kemerahan, bengkak, panas, nyeri, efusi sendi

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Temuan
LED, CRP Biasanya ↑

DL Anemia normokrom normositik, trombositosis

RFT, LFT Fase lanjut bisa terganggu, ↑ AFP, GGT ringan dan albumin pd penyakit
aktif
Selain itu untuk data dlm memulai pengobatan

AU Normal, u/ eksklusi gout

Urinalisis Proteinuria ringan

RF (Rhematoid factor) Ab terhadap Fc IgG : Positif pada 60-80% RA Sensitif u/Dx dan
Prognosis

Anti-CCP Normal pada fase awal

Radiologi Destruksi sendi pada fase lanjut

Analisis cairan sendi Leukosit 5000-50.000/mcL, PMN >50%, protein meningkat, glukosa
menurun, uji bekuan masih buruk, kristal (-) bakteri (-)

TATALAKSANA
Non-farmakologis
Meningkatkan kepatuhan pengobatan. Tidak perlu MRS → karena imobilisasi lama meningkatkan
kecacatan.

Farmakologis
1. Analgesika (NSAIDs) : tidak melindungi dari kerusakan tulang rawan sendi dan
tulang dari proses destruksi
PCT 3 X 500-1000 mg
COX21 u/ mengurangi Es lambung. Jika menggunakan COX
non selektif berikan juga AH2 atau PPI
2. Corticosteroid : diberikan sambil menunggu DMARD bekerja.
Pilihan : Metilprednisolon, prednisolon (immediatte acting). KI
ibu hamil = Dexametashon karena dapat menembus Placenta barier.
3. DMARDS (Disease Modifying anti-Rhematic Drugs) : tx kausal yg dapat
meningkatkan remisi, memperlambat erosi, memperbaiki fungsi dan mencegah
deformitas sendi. Kasus progresif : gunakan kombinasi. Namun, efek tx terlihat
setelah 4-16 minggu. Karena ES cukup tinggi perlu pemantauan ketat.
1st : blasanya sulfasalazin
MTX pada kasus lanjut dan berat

AMAN untuk ibu hamil : Cyclosporin, Clorokuin, Sulfasalazin, Azatriopin (CCAS)

Kriteria remisi komplit:

- Kaku sendi pagi <15 menit
- Tidak ada rasa lelah
- Tidak ada nyeri sendi
- Tidak ada nyeri tekan sendi atau nyeri pada gerakan
- Tidak ada bengkak pada sendi atau tendon
- LED <30 mm/jam (perempuan) atau <20 mm/jam (laki-laki)
Jika RA sudah remisi → dosis DMARD diturunkan atau dihentikan bertahap. Jika terjadi eksaserbasi
→ dosis awal dapat diberikan sampai terjadi remisi. Remisi dan eksaserbasi dapat terjadi berulang
kali → dosis naik turun (saw tooth strategy)

Tambahan :
1. Kortikosteroid :inj intraartikuler maksimal 3 x dalam setahun pada satu sendi. CS
sistemik dapat diberikan sebagai "Bridging Therapy" u/ mengurangi keluhan px
sambil menunggu efek DMARD. Diberiksan dgn dosis rendah : Prednison 5 - 7,5
mg/hari. Setelah efek DMARD muncul, CS dapat dihentikan.
CS sistemik >2 minggu diberikan pencegahan osteoporosis vit D3 Ca, bifosfonat
seperti alendronat dan risedronat

DMARD ES (sering) ES (Jarang) Pemantauan Keuntungan

Hidroksi-lorokuin Mual, pusing Deposisi retina, Cek retina/6 bulan Bila dx belum pasti,
200-400 mg/hari trombositopenia, remisi ± 50%
hiperpigmentasi

Sulfasalazin 500- Diare, ↑ LFT, Leukopenia DL, LFT Onset lebih cepat
2000 mg/hari stomatitis, (8-12 minggu)
oligospermia remisi ± 50%
 Metotreksat (MTX) Mual, diare, ruam, Leukopenia, DL, LFT, RFT, Onset cepat (6-10
7,5-30mg/mge stomatitis, og hati, trombositopenia, hindari alkohol minggu) bisa
sediaan : 2,5mg alopesia Sepsis, hepatitis, + As folat 1mg/hari digunakan jika dx
Nodulosis limfoma u/ cegah depresi ragu2, Remisi
sutul ±65%

Azatioprin 1-2 Mual, pusing Leukopenia sepsis, DL, LFT Bisa pada gg ginjal
mg/kgBB limfoma

Siklosporin 5 Hipertrikosis Hipertensi nefritis, DL, LFT, RFT, Angka remisi ±50%
mg/kgBB/hari hipertrofi gingiva sepsis Tensi

Leflunomid awal : Alopesia, diare Leukopenia DL, LFT, RFT, Angka remisi ±50%
100 mg/nari (3 hari) mual, ruam hepatitits, Tensi
lanjut 10-20 mg/hari trombositopenia

Mikofenolat mofetil Mual, gg hati ↑LFT ringan DL, LFT, RFT, Angka remisi ±50%
3x 500 mg Tensi

Na-mikofenolat 2- Gg hati ringan ↑LFT DL, LFT, RFT, Angka remisi ±50%
3x 360 mg Tensi

2. Obat hayati (biologik) : anti TNF a Etanercept, Golimumab, Tacilizumab. Tx lain anti
CD20, anti IL-6 (Tacilizumab), CTLA4 IgG

PROGNOSIS
Lihat skor DAS (Disease Activity Score) 28 → >5,1: tinggi, <3,2 : low <2,6: remisi

Indikator prognosis buruk

1. Lebih banyak sendi yg terserang
2. LED dan CRP tinggi
3. RF +
4. Erosi sendi pada awal penyakit
5. Sosial ekonomi rendah

Referensi :
1. Kapita Selekta (2014)
2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UNAIR ed. 2 (2015)