KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MADIUN

Jl. Serayu No.84 Madiun 63100, Telp. (0351) 452970 Fax. (0351) 492960
Website: www.pnm.ac.id E-mail: sekretariat@pnm.ac.id

BIODATA MAHASISWA
TAHUN AKADEMIK 2014 – 2015

Pas foto warna

Petunjuk :
3x4
1. Isilah formulir di bawah ini dengan benar dan lengkap.
2. Tulis dengan huruf BALOK.
3. Berilah tanda ( √ ) pada pilihan jawaban yang benar.

NIM : 14 3
( diisi petugas )
I. DATA DIRI
1. Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………………….

2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………….

3. Program Studi : ………………………………………………………………………………………………….

4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………….

5. Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………….

6. Agama : ………………………………………………………………………………………………….

7. Alamat Rumah ( asal ) : ………………………………………………………………………………………………….

8. Kota / Kabupaten : ………………………………………………………………………………………………….

9. Provinsi : ………………………………………………………………………………………………….

10. Telp. / HP : ………………………………………………………………………………………………….

II. DATA PENDIDIKAN

1. Sekolah asal : ………………………………………………………………………………………………….

2. Jurusan : ………………………………………………………………………………………………….

3. No. Ijazah : …………………………………………….………. Th. Lulus : .………………….

4. Prestasi di Sekolah :
a. Pengurus OSIS ya Tidak
b. Anggota Paskibraka Ya Tidak
c. Finalis LKIR Ya Tidak
d. Anggota PMR Ya Tidak
e. Partisipan Jambore Nasional Ya Tidak
f. Partisipan PORDA / PON / Porseni Ya Tidak
g. Partisipan Pertukaran Pelajar antar Bangsa Ya Tidak

h. Lainnya ( sebutkan ) …………………………………………………………………………………………………………....

5. Hobi / Minat : ………………………………………………………………………………………………….

Prestasi yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………………….

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI MADIUN
Jl. Serayu No.84 Madiun 63100, Telp. (0351) 452970 Fax. (0351) 492960
Website: www.pnm.ac.id E-mail: sekretariat@pnm.ac.id

III. DATA KELUARGA

1. Nama ayah : ………………………………………………………………………………………………….

a. Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………….

b. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….

c. Penghasilan per bulan : ………………………………………………………………………………………………….

d. Telp. / HP : ………………………………………………………………………………………………….

2. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………….

a. Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………….

b. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….

c. Penghasilan per bulan : ………………………………………………………………………………………………….

d. Telp. / HP : ………………………………………………………………………………………………….

3. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………………………………………………….

4. Anak ke : ………………………………………………………………………………………………….

5. Alamat Orang tua : ………………………………………………………………………………………………….

IV. DATA UMUM

1. Tempat tinggal Rumah Orang Tua
Indekost
Asrama Mahasiswa
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………………………………………………………………………………...................
2. Biaya Studi Orang Tua / Wali
Sendiri
Beasiswa
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………………………………………………………………………………...................

Bio data ini diisi dengan sebenarnya, apabila kelak diketemukan data yang tidak sesuai saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Madiun, …………, ……….………………….. 2014

Nama Terang dan Tanda Tangan

( …………………………………..………………………… )