Formulir Pendaftaran Swab PCR / ANTIGEN Slipi S.

Parman

NIP Pegawai : 1895012257

Nama Pegawai : Klarisa
Status Pegawai : Pegawai Tetap isi dengan ceklist
( Pegawai )
Kontrak ( TAD (
)
Kriya ( ✅)
Group / Region : Region III Jakarta 1
Unit Kerja : Jakarta Pulogadung
Tanggal Pemeriksaan :
Pasien yang didaftarkan : 1 Nama : Klarisa
Status keluarga : (Diri sendiri / Suami / Isteri /
Anak )*
Pelaksanaan Pemeriksaan : (PCR / Antigen)*
Alasan Pemeriksaan ** : Pemeriksaan akhir

2 Nama :
Status keluarga : (Diri sendiri / Suami / Istri /
Anak)*
Pelaksanaan Pemeriksaan : (PCR / Antigen)*
Alasan Pemeriksaan ** :

3 Nama :
Status keluarga : (Diri sendiri / Suami / Istri /
Anak)*
Pelaksanaan Pemeriksaan : (PCR / Antigen)*
Alasan Pemeriksaan ** :

4 Nama :
Status keluarga : (Diri sendiri / Suami / Istri /
Anak)*
Pelaksanaan Pemeriksaan : (PCR / Antigen)*
Alasan Pemeriksaan ** :

5 Nama :
Status keluarga : (Diri sendiri / Suami / Istri /
Anak)*
Pelaksanaan Pemeriksaan : (PCR / Antigen)*
Alasan Pemeriksaan ** :

Tanda Tangan Pegawai Persetujuan Atasan

(Na
Klari ma)
sa) Kepala Unit Kerja / Departement Head***
*) Pilih salah satu
**) Alasan pemeriksaan diisi dengan gejala atau keterangan kontak erat
***) Pegawai Region disetujui minimal Branch Manager / selevel