STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis : dr. Rihadini, Sp.KJ

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM
dr. Linda Kartika Sari, Sp.KJ
dr. Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro

Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Wahid Hasyim Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama : Yunita
NIM : 1911901074
Periode Kepaniteraan Klinik : Periode 2 Agustus – 28 Agustus 2021

1
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 35 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Semarang, 10 juni 1986
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Jl. Jendral sudirman, semarang tengah
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : SMA
j. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
k. Tanggal Pemeriksaan : 2 Agustus 2021
l. Nomor RM : 5051xxx

2. Identitas Pengantar
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : permpuan
d. Alamat : Jl. Jendral sudirman, semarang tengah
e. Agama : islam
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Hubungan dengan Pasien : saudara

B. KELUHAN UTAMA

1. Alloanamnesis :-
2. Autoanamnesis : cemas dan sulit tidur sejak 1 bulan yang lalu

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Agustus 2021 jam 09.00 WIB dipoli dewasa RSJD
Dr. Amino Gondohutomo Semarang
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang wanita umur 35 tahun datang ke RSJD DR. Amino Gondohutomo untuk pertama
kalinya dan diantar oleh saudaranya dengan keluhan Cemas mulai dirasakan sejak ±1 bulan yang
lalu, saat cemas pasien merasa gemetaran,berkeringat dingin, jantung berdebar-debar, kadang mual,
dan berat terasa bagian tengkuk. Saat cemas pasien memilih diam di tempat tidur. Serangan cemas
ini datang secara tiba-tiba dan pasien tidak mengetahui apa penyebabnya. Selain cemas, pasien juga
mengaku susah tidur, mudah lelah, nafsu makan berkurang, malas beraktivitas dan hanya tinggal
berdiam diri di rumah saja. Padahal pasien adalah sorang yang hoby kuliner, semenjak sakit pasien
lebih banyak Di rumah saja, pasien lebih banyak menghabiskan waktunya di kamar bekurung diri .
Pasien juga merasa takut dan kaget terutama jika melihat orang baru. Pasien mengaku tidak pernah
mendengar suara berbisik – bisik maupun melihat sesuatu yang aneh. Pasien sebelum sakit makan
teratur , bahkan pasein hoby nya kuliner sana sini, sekarang lihat makanan aja pasien tidak ada
selerah, untuk mandi dan berpakain pasien masih bisa sendiri. (GAF 70)
Awal perubahan perilaku terjadi keluhan sejak ±1 bulan saat pasien Pasien pergi ke jakarta
untuk menjenguk anaknya yang sakit. Sebelum pasien berangkat ke jakarta , mertua pasien
meninggal karena sakit, pasien sangat menyayangi mertuanya, pasien mengaku mertuanya begitu
baik kepadanya, rumah mertua pasien berdekatan dengan mertuanya, hampir setiap hari pasien main
kerumah mertuanya, pasien begitu dekat dengan mertuanya, pasien mengaku mertua tidak pernah
memarahi dia dan mertuanya tidak pernah membedakan kasih sayang antara anaknya dan
menantunya, bagi pasien mertuanya salah satu teman tempat dia berbagi cerita dan pasien sudah
menggap mertuanya seperti ibu kandungnya sendiri. Sejak mertuanya meninggal, pasien begitu
terpukul akan kehilangan mertuanya.
Pasien adalah ibu rumah tangga dan sehari-harinya pasien mengurus rumah Tetapi kurang lebih 1
bulan ini pasien tidak ada beraktivitas baik di dalam maupun di luar rumah. Pasien hanya berbaring
di kamar. Untuk pengobatan Pasien belum pernah berobat sebelumnya (GAF 65)
3 hari ini keluhan dirasakan pasien semakin parah sehimgga pasien sulit mengontrol dirinya,
pasien sulit berkosentrasi, susah tidur, pasien lebih banyak murung, nafsu makan menurun. Pasien
mengaku sekarang pasien lebih banyak berdiam diri di rumah, pasien tidak pernah lagi melakukan
aktivitas seperti biasanya, Padahal dulu sebelum sakit pergaulan pasien dengan orang sekitar baik
tetapi sekarang pasien sudah tidak penah lagi bersosialisasi termasuk tetangga-tetangga sekitarnya.
(GAF 55)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, pasien belum pernah
berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater
2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal
 c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat Trauma Kepala : disangkal

f. Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya

a. Riwayat konsumsi alkohol : (-)

b. Riwayat merokok : (-)
c. Riwayat NAPZA : (-)

KURVA GAF

GAF

10-0
20-11
30-21
40-31
50-41
60-51
70-61
80-71
90-81
100-91

1bulan yll 1bulan terakhir saat ini Waktu

E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara, lahir pada tahun 1986, cukup bulan,
lahir normal, dibantu bidan di puskesmas, ASI ekslusif, pertumbuhan dan perkembangan
baik.
2. Masa Anak Awal (1-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya, perkembangan masa kanak-kanak awal pasien
berjalan, berbicara baik, perkembangan motorik berlangsung baik.
3. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)
Pada usia 6 tahun pasien masuk SD. Perkembangan di sekolah baik, pergaulan dengan
orang sekitar baik, pasien cukup pendiam
4. Masa anak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien tamat SMP dan SMA
5. Riwayat Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien menempuh pendidikan hanya sampai SMA, selama menempuh pendidikan

pasien tidak pernah tidak naik kelas, Tamat sekolah tepat waktu.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga.

c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah usia 26 tahun dengan seorang laki laki yang pada saat itu berusia 28
tahun, telah menikah selama 9 tahun. Sekarang telah mempunyai 2 orang anak.
Pasien mengaku saat ini tidak ada masalah di dalam keluarganya, tidak ada masalah
yang membuatnya merasa cemas. Pasien selalu terbuka tentang masalah apapun
dengan suaminya.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam dan masih beribadah dengn baik
e. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah melakukan kegiatan militer
f. Riwayat Aktifitas Sosial
Aktivitas sehari hari pasien sebagai ibu rumah tangga, Tidak ada masalah dengan
lingkungan sekitar pasien
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah punya masalah dengan hukum
h. Situasi Hidup Sekarang
Sekarang pasien hidup dengan suami dan anak nya. Pasien mempunyai 2 anak, 1
perempuan berusia 2 tahun dan anak laki-laki berusia 8 tahun. Setiap hari pasien
melakukan pekerjaan rumah tangga. Pasien selalu terbuka dengan suaminya dalam
hal apapun.
i. Riwayat Psikoseksual
Pasien telah menikah selama 9 tahun dan telah memiliki 2 orang anak. Pasien pertama
kali menstruasi saat berusia 12 tahun. Pasien tidak pernah mendapatkan kekerasan
seksual.

j. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Di keluarga tidak ada yang
memiliki keluhan yang sama ataupun riwayat gangguan jiwa. Hubungan pasien
dengan keluarga inti seperti suami dan anak baik, hubungan pasien dengan keluarga
besarnya juga baik.
 Keterangan :

: Perempuan

: Pasien

: Laki - laki
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
seorang wanita wajah dan penampilan sesuai umur, perawakan pendek dan agak gemuk,
kulit hitam manis, memakai kerudung, berpakaian rapi dan bersih, cara berjalan dan
sikap tubuh biasa. Perawatan pasien baik.
2. Kesadaran Psikiatri
Jernih
3. Kesadaran Sensorium
Compos mentis
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

a. Tingkah Laku
Hiperaktif - Tidak Berkoordinasi -
Hipoaktif - Stereotipi -
Normoaktif  Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah - Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -
Agresif - Gerakan Kompulsif -
Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi -

b. Sikap
Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif  Tenang -
Negativisme - Pasif -
Dependent - Aktif -
Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
Curiga -

c. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu dapat menjawab pertanyaan
dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik.
 d. Kontak Psikis
Wajar , dapat dipertahankan

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood

Disforik - Poikilothymi -
Euthyme - Parathymi -
Hypothyme  Tension -
Hiperthyme - Cemas 

2. Afek
Serasi  Datar -
Tidak Serasi - Labil -
Terbatas -

C. PEMBICARAN

1. Kualitas

Pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab pertaanyaan, pasien
bercerita dengan mengenai apa keadaan yang dirinya alami saat ini. Intonasi berbicara
pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat dimengerti. Kesan : cukup
2. Kuantitas
Pasien dapat menjawab dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas, secara
kuantitas normal. Kesan : cukup, tidak ada gangguan
D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

a. Tidak mengalami halusinasi

Jenis Halusinasi

Visual - Taktil -
Auditorik - Haptik -
Olfatorik - Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -

b. Kesimpulan Akhir
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien tidak
mengalami halusinasi

2. Ilusi

a. Pasien tidak mengalami ilusi

b. Jenis Halusinasi

Visual - Taktil -
Auditorik - Gustatorik -
Olfatorik -

c. Kesimpulan Akhir
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien tidak
mengalami Ilusi

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir : Realistik

2. Arus Pikir

Flight of idea - Sirkumstansial -

Retardasi - Tangensial -
Asosiasi longgar - Perservasi -
Asosiasi bunyi - Neologisme -
Inkoherensi - Verbigerasi -
Blocking - Lancar 
3. Isi Pikir
a. Jenis
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion - Wahan berdosa -
Thought of withdrawl - Waham kejar -
Thought of broadcasting - Waham curiga -
Over value ideas - Waham magic mistic -
Delusion of control - Fobia -
Delusion passivity - Obsesif kompulsif -
Delusion perception - Miskin isi pikir -
b. Kesimpulan Akhir
Tidak ada gangguan isi pikir
Ada gangguan isi pikir
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran Psikiatri : Jernih

2. Orientasi
a. Tempat : Baik, pasien mengetahui sekarang sedang di RSJD
dr Amino Gondohutomo

b. Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara pada pagi

hari

c. Personal saudaranya : Baik, pasien mengetahui nama saudaranya

d. Personal : Baik, pasien mengetahui sedang diperiksa oleh

dokter

e. Situasional : Baik, pasien mengetahui sedang diwawancarai

3. Daya Ingat

a. Segera : Baik, pasien dapat mengingat dan menyebutkan

angka yang disebutkan

b. Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi

pagi.

c. Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat dimana ia Sekolah

Dasar

4. Konsentrasi : Baik

5. Perhatian : Baik

6. Kemampuan Visiospasial : Baik, pasien dapat menggambar jam 9

7. Kemampuan Baca Tulis : Baik, pasien dapat membaca dan menulis sesuai
dengan permintaan dokter

8. Pikiran Abstrak : Baik, pasien dapat membedakan mana bola dan

semangka

9. Pengendalian Impuls : Baik, selama wawancara pasien dapat

mengendalikan emosi dengan baik dan selama pemeriksaan dilakukan pasien
menceritakan kondisinya dengan tenang
10. Reabilitas : tidak dilakukan
11. Tilikan : Tilikan derjat 6 (pasien sadar penuh jika dirinya
sakit)
IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : tampak baik

2. Kesadaran : compos mentis, E4M6V5

3. Tanda Vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 89x/menit
c. Nafas : 21x/menit

4. Kepala dan leher : dalam batas normal

5. Thorax : dalam batas normal

6. Abdomen : dalam batas normal

7. Ekstremitas : dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGI
a. GCS : E4M6V5
b. Refleks Fisiologis : ++/++ dalam batas normal
c. Refleks Patologis : --/-- (tidak ditemukan refleks patologis)
d. Motorik : dalam batas normal
e. Sensorik : dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG : Normal
2. Darah rutin : Normal

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

 Seorang wanita umur 35 tahun datang ke RSJD DR. Amino Gondohutomo untuk pertama
kalinya dan diantar oleh saudaranya dengan keluhan Cemas, saat cemas pasien merasa
gemetaran,berkeringat dingin, jantung berdebar-debar, kadang mual, dan berat terasa bagian
tengkuk. Serangan cemas ini datang secara tiba-tiba dan pasien tidak mengetahui apa
penyebabnya. Keluhan ini sudah berlangsung sejak ±1 bulan
 Pasien mengaku keluhan ini muncul sejak pasien pergi ke jakarta untuk menjenguk anaknya
yang sakit. Sebelum pasien berangkat ke jakarta , mertua pasien meninggal karena sakit, pasien
sangat menyayangi mertuanya, pasien mengaku mertuanya begitu baik kepadanya, rumah
mertua pasien berdekatan dengan mertuanya, hampir setiap hari pasien main kerumah
 mertuanya, pasien begitu dekat dengan mertuanya, pasien mengaku mertua tidak pernah
memarahi dia dan mertuanya tidak pernah membedakan kasih sayang antara anaknya dan
menantunya, bagi pasien mertuanya salah satu teman tempat dia berbagi cerita dan pasien sudah
menggap mertuanya seperti ibu kandungnya sendiri. Sejak mertuanya meninggal, pasien begitu
terpukul akan kehilangan mertuanya.
 3 hari ini keluhan dirasakan pasien semakin parah sehimgga pasien sulit mengontrol dirinya,
pasien sulit berkosentrasi, susah tidur, pasien lebih banyak murung, nafsu makan menurun.
Pasien mengaku sekarang pasien lebih banyak berdiam diri di rumah.
 Pasien mengaku tidak pernah lagi melakukan aktivitas seperti biasanya, Padahal dulu sebelum
sakit pergaulan pasien dengan orang sekitar baik tetapi sekarang pasien sudah tidak penah lagi
bersosialisasi termasuk tetangga-tetangganya.
 Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien perawakan tubuk gemuk pendek,
kulit hitam manis, perawatan diri kurang, wajah tampak sesuai umur. Keadaan compos
mentis. perilaku dan aktivitas psikomotor saat wawancara pasien, sikap pasien
kooperatif , kontak mata dapat dipertahankan, tingka laku normoaktif. Mood cemas dan
hypothyme, afek serasi. Pembicaraan sesuai dengan konteks. Proses pikir realistik,
gangguan persepsi negatif.
 Terdapat bentuk piker realistik, arus pikir koheren, dan isi pikir cukup
 Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun pasien tidak mengetahui
penyebab dari sakit yang dideritanya. Sedangkan pada pemeriksaan fisik dalam batas
normal.
Dari gejala diatas dapat disimpulkan bahwa pasien didiagnosis mengalami gangguan
jiwa, dari hasil anamnesis riwayat trauma maupun riwayat medis umum disangkal
sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan. Dari penggunaan alkohol dan
NAPZA juga disangkal, sehingga diagnosis gangguan zat psikoaktif dapat disingkirkan.
Axis I : Berdasarkan autoanamesis didapatkan gejala anxietas seperti cemas, gemetaran,
berkeringat dingin, jantung berdebar-debar, dan untuk gejala depresi berupa sulit berkosentrasi,
tidak ada nafsu makan, susah tidur, pasien lebih banyak murung dan banyak berdiam diri di
rumah. keadaan ini mengakibatkan pasien merasa terganggu (distress), dan sulit
melakukan pekerjaannya (disability). Pasien tidak mengalami hendaya berat dalam menilai
realita sehingga dapat digolongkan gangguan jiwa non psikotik non organik. Gejala – gejala
tersebut hampir dialami setiap hari selama kurang lebih 1 bulan terakhir yang tidak
menonjol pada situasi tertentu saja. menurut buku PPDGJ III maka pasien di golonngkan
sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)
DD : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) Episode Depresi Ringan
(F32.0) Sedang (F32.1) Berat (F32.2) Gangguan Penyesuaian (F43.2)

Aksis II : berdasarkan anamesis dan pemeriksaan fisik tidak cukup data

mengarahkan pasien salah satu ada gangguan pada masalah
kepribadiannya.
 Aksis III : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan diagnosis axis III
tidak dapat gangguan kondisi medis umum. Hal ini ditunjang dengan hasil
pemeriksaan fisik (status internus) dan pemeriksaan penunjang (x-fhoto thorax dan
EKG) yang menunjukkan tidak adanya kelainan pada kondisi fisik, sehingga
diagnosis aksis III tidak dapat ditegakkan.

Aksis IV : Pada pasien ini dignosis aksis IV dapat ditentukan karena stressor pencetusnya
adalah masalah akibat mertuanya meninggal karena pasien begitu dekat dengan dia
dan pasien sangat menyayangi mertuanya.
Aksis V : Didapat beberapa gejala sedang dan disabilitas sedang namun untuk
kelangsungan hidup pasien masih cukup, masuk golongan untuk saat ini sebesar 60-51

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

DD : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) Episode Depresi Ringan
(F32.0) Sedang (F32.1) Berat (F32.2) Gangguan Penyesuaian (F43.2)

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah psikososial akibat mertua meninggal.

Aksis V

 GAF 1 bulan yang lalu : 70

 GAF 1 bulan terakhir : 65

 GAF 1 hari yang lalu : 55

VII. TERAPI

Farmakoterapi : Fluoxetine 1x20 mg V S 1dd tab 1

Alprazolam 0,5 mg No. XV 1 dd tab 1

Non-farmasi :

a. Cognitive Behavioural Therapy (CBT)

Pendekatan cognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan
pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang
digunakan yaitu relaksasi dan biofeedback.

b. Terapi suportif

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakit dan kondisi
pasien, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum
 obat secara teratur

c. Terapi Keluarga

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat pasein tentang keadaan
pasien agar tercipta dukungan sosial sehingga membantu proses penyembuhan pasien
sendiri.

d. Ventilasi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya
sehingga pasien merasa lega.

VII. PROGNOSIS
Baik
Onset Akut
Faktor Pencetus Jelas
Pendukung Sosial yang Baik
Gejala Positif Menonjol
Riwayat Premorbid Baik
Menikah
Psikoseksual yang Baik
Status Ekonomi Baik
Tidak Ada Kekambuhan
Faktor Genetik Tidak Ada
Buruk
 Onset Kronik
 Faktor Pencetus Tidak Jelas
 Pendukung Sosial yang Buruk
Gejala Negatif Menonjol
 Riwayat Premorbid Buruk
 Tidak Menikah
 Psikoseksual Buruk
 Status Ekonomi Kurang
 Ada Kekambuhan
 Faktor Genetik Ada

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Prognosis : Berdasarkan faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien
adalah ad bonam.
 Dokter Muda Jaga Dokter Jaga DPJP

( ……………………….) ( ……………………. ) ( …………………………)

 PROTOKOL WAWANCARA PSIKIATRI
GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI
Skenario : Wanita Ny. S berusia 35 tahun datang ke RSJD di antar saudaranya dengan
keluha Cemas mulai dirasakan sejak ±1 bulan yang lalu, saat cemas pasien
merasa gemetaran, berkeringat dingin, jantungnya berdebar-debar dan berat
terasa bagian tengkuk, pasien sulit berkosentrasi, tidak ada nafsu makan, susah tidur,
pasien lebih banyak murung dan banyak berdiam diri di rumah, saat mengalami keluhan
ini pasien juga mengaku malas beraktivitas dan hanya tinggal berdiam diri di
rumah saja. Di rumah juga pasien lebih banyak menghabiskan waktunya di
tempat tidur. Pasien merasa takut dan kaget terutama jika melihat orang baru.
Pasien mengaku tidak pernah mendengar suara berbisik maupun melihat sesuatu
yang aneh.
Keterangan :
DM : Dokter Muda
S : Pasien
Autoanamnesis
Identitas :
DM : Assllamualaikum Wr. Wb, Selamat pagi ibu, perkenalkan saya dengan dokter
muda yunita, ini dengan Ibu siapa?
S : Waalaikumsallam Wr. Wb, nama saya Sintia dokter.
DM : baik ibu apa ibu tahu tanggal lahir ibu brapa
bu?

S : iya dok, tangga lahir saya 10 Juni 1986 dok.

DM : oh iya, alamat tempat tinggalnya di mana ya

bu?
S : jl. Jendral sudirman, semarang tengah dok.
DM : kalau boleh saya tau apakah ibu bekerja?
S : tidak dok, saya tidak bekerja, saya sebagai Ibu Rumah tangga aja dok.
DM : datang kesini tadi sama siapa bu?
S : Sama saudara saya dok,
Keluhan utama :
DM : Baiklah ibu , jadi Apa yang menjadi keluhan yang ibu rasakan sahingga ibu
datang ke kesini?
S : keluhan yang saya rasakn sekarang saya merasa cemas dan sejak 1 bulan ini dok.

Riwayat penyakit sekarang :

DM : baiklah ibu, bisa ibu ceritakan bagaimana awal mula keluhan yang ibu
rasakan saat ini ?
S: jadi begini dokter, keluhan saya ini sudah saya rasakan kurang lebih 1 bulan ini,
saya merasa cemas dan takut, saya malas melakukan aktivitas sehari-hari saya dok,
saya lebih banyak berada dalam rumah, berkurung dikamar dok.
DM : 0h iya, Kalau ketakutan biasanya pada saat kapan itu bu?
S : Kalau ada orang baru dok tiba-tiba saya panik dan ketakutan,
trus saya juga takut anak saya senasib dengan mertua saya dok.

DM :Ibu rasakan itu sepanjang hari atau cuma sesekali?

S : sesekali dok.
DM : Apakah ibu mempunyai masalah?
S : Mertua yang sangat saya sayangi dan mengerti saya meninggal karena sakit
dok, dimana saat itu , saya baru dari jakarta jenguk anak saya yang sedang sakit
dok. Sejak itu mulai muncul rasa cemas dan membuat saya seperti ini dok,.
DM : Saat ibu merasa cemas, apakah pekerjaan sehari-hari ibu terganggu?
S : iya dok, saya jadi susah lakukan pekerjaan sehari-hari, jadi biasa saya berdiam
diri saja. Biasa di rumah juga lebih banyak saya di tempat tidur dok. Jadi malas ka
juga beraktivitas.
DM : bagaimana sosialisasi nya dengan orang sekitar bu? Kayak tetangga nya bu
S : dulu sebelum sakit dok saya biasa keluar cerita-cerita sama tetangga tapi
sekarang rasanya malas dok, tidak tau juga kenapa.
DM : bagaimana dengan tidur nya bu? Teratur tidak? Atau mungkin sering
terbangun karena mimpi-mimpi?
S : Saya biasa terbangun malam hari dok
DM : Oh iya, apa ibu pernah mendengar ada suara-suara yang bisikan-
bisikan dari telinganya bu?

S : Tidak ada dok,

DM : apa ibu Pernah tidak merasa ada yang akan mencelakakan ibu atau merasa
ada yang tidak senang dengan ibu?
S : Tidak ada dok.
Riwayat penyakit dahulu :

DM : apakah ibu pernah seperti ini sebelumnya bu? Maksudnya keluhan seperti
sekarang ini ibu rasakan apakah dulunya pernah seperti ini?

S : Tidak pernah dokter

DM : Apa pernah ibu sebelumnya berobat kedokter jiwa atau ke pisikiater?

S : Tidak pernah dokter

DM : Apakah ibu Pernah jatuh atau kecelakaan sebelumnya bu?
S : Alhamdulillah tidak pernah dok.
DM : Maaf bu, apakah ibu ada
riwayat gangguan jiwa bu ?
S : tidak pernah dokter
DM : maaf bu apakah Ada riwayat operasi? kejangnya? Sesak napas ? sejak
kecil?
S : Setahu saya tidak pernah dokter
DM : Maaf sebelumnya bu mungkin pertanyaannya sedikit tidak mengenakkan,
apakah ibu ada merokok? atau konsumsi alkohol? atau ada riwayat minum obat
obatan?
S : Alhamdulillah tidak dokter

Riwayat Keluarga :

DM : Apakah dikeluarga ibu, ada yang mengalami hal yang sama dengan yang
ibu alami saat ini?
S : Tidak ada dokter.
DM : maaf mba apakah dikeluarga ibu ada yang memiliiki riwayat penyakit
tertentu misalnya yang berkaitan dengan masalah kejiwaan? Atau sakit
lain kaya sakit gula dan tensi tinggi atau sakit lainnya mba?
S : Setau saya tidak ada dok.
DM : maaf ibu apakah dikeluarga ada riwayat penyalah gunaan alkohol atau
zat lain atau perilaku antisosial lainnya bu?
S : Setau saya tidak ada dokter.

Riwayat Pribadi:
DM : apakah ibu masih ingat Kalo riwayat kelahirannya ibu? Persalinannya
gimana ormal tidak? lahir di mana dan dibantu siapa? Riwayat ASI
bagaimana?
S : saya ingat dokter, lahir saya normal, dibantu bidan di puskesmas dan
saya pun dapat ASI 6 bulan bahkan sampai 12 bulan dok.
DM : Bagaimana masa kecilnya ibu? Apa ada kejadian yang luar biasa?
Bisa ibu ceritakan.
S : Masa kecil saya biasa saja dok. Saya sering main dengan teman – teman
seusia saya.Tidak ada yang istimewa. Cuma memang dari kecil saya
orangnya pendiam.

DM : Oh iya, bagaimana riwayat pendidikannya ibu?

S : saya sekolah hanya Sampai SMA saja dokter.

DM : kalau boleh saya tau, Ibu anak ke berapa? Saudaranya berapa orang bu?
S : Saya anak pertama dari 4 bersaudara dokter.

DM : Apakah Ibu punya anak?

S : Ada dok, 2 orang, pertama laki-laki, kedua perempuan
DM : Bagaimana dengan kehidupan keluarganya ibu?
S : Alhamdulillah harmonis dok, saya terbuka sama suami saya dan anak2
saya dokter.
DM : apakah ibu pernah pindah agama sebelumnya?
S : ga pernah dok.
DM : ibu ibadahnya gimana bu?
S : ibadah saya baik dokter, saya shalat 5 waktu, tapi semenjak saya sakit,
saya jarang beribadah dokter
DM : Ibu pernah ikut kemeliteran tidak? Atau menyaksikan suatu adegan
langsung dari militer?
S : tidak pernah dokter

Pemeriksaan Status Mental

DM : baiklah ibu, Bagaimana perasaan nya hari ini bu?

S : saya sedih ini dok

DM : Ibu tau siapa nama saudara yang antar ibu berobat hari
ini bu ?
S : Tau dok, yeni.
DM : apa ibu tahu sekarang ini pagikag/siang/malam?
S : pagi dok
DM : apakah ibu tahu ini dimana?
S : RS jiwa dok
DM : ibu tau saya siapa?
S : iya dok, dokter yunita
DM : ibu ingat dimana lahir ibu ?
S : semarang dok
DM : Apa ibu tahu tadi pagi ibu makannya pakek apa
bu ?

S : saya tadi pagi tidak makan dok

DM : bisa ibu ulang yang saya sebut? Jeruk untuk dimakan, bola untuk
dimainkan
S : jeruk untuk dimakan, bola untuk dimainkan.
DM : tahu ibu maksudnya dari panjang tangan bu?
S : tidak dok
DM : kalau apel sama jeruk apa bedanya?
S : apel warna hijau atau merah dok, kalau jeruk warna kuning

DM : Jika melihat ada dompet dijalan, apa yang dilakukan?

S : Kembalikan ke orangnya dok
DM : Kalau ada surat milik tetangga Ibu yang nyasar di rumah Ibu, apa yang
ibu lakukan?
S : Bawa ke tujuannya dok
DM : sekarang saya mau tanya tentang hal lain, apakah ibu melihat sesuatu
yang orang lain tidak bisa lihat ibu?
S : Tidak pernah dokter
DM : apakah ibu mendengar ada bisikan atau suara yang tidak ada wujudnya
bu ?
S : tidak pernah dokter
DM : apakah ibu pernah mencium bau-bauan seperti bauk busuk, kemenyan
atau bau yang lain tidak ada wujudnya ?
S : tidak pernah sama sekali dokter
DM : menurut ibu saya pegang apa sekarang ? ( tissu)
S : Tissu dokter
DM : menurut ibu ini suara apa ( ketokan meja)
S :ketokan meja dokter
DM : ini bau apa ya bu ( parfum)
S : parfum dokter
DM : Apakah Ibu merasa ada pikiran dari luar masuk ke dalam pikiran Ibu atau
merasa pikirannya disiarkan keluar sehingga orang-orang bisa tau apa
yang Ibu pikirkan?
S : Tidak Dokter

DM : apakah Ibu merasa pikirannya diambil oleh orang lain ?

S : tidak pernah Dok

DM : apakah Ibu pernah memikirkan sesuatu dan pikiran itu berulang – ulang
atau bergema?

S : tidak Dokter

DM : apakah Ibu merasa diri Ibu dikendalikan oleh orang lain?

S : tidak Dokter

DM : apakah Ibu merasa diri Ibu di pengaruhi oleh kekuatan dari luar?

S : tidak Dokter

DM : apakah Ibu pernah merasa diri Ibu tidak berdaya terhadap kekuatan dari
luar?

S : tidak Dokter

DM : apakah Ibu merasa perasaan yang salah luar biasa dan melakukan suatu
dosa yang besar

S : tidak pernah Dok, saya merasa bersalah tetapi sewajarnya saja Dokter

DM : apakah Ibu merasa dikejar-kejar oleh orang lain atau sekelompok orang
yang bermaksud berbuat jahat kepada Ibu ?

S : tidak pernah Dokter

DM : apakah Ibu merasa selalu disindir oleh orang-orang disekitar Ibu?

S : tidak pernah Dokter

DM : apakah Ibu pernah merasa seperti orang yang memiliki kuasa atas
segala suatu hal ?

S : tidak pernah Dokter

DM : Ibu tau tidak kenapa Ibu kesini ?

S : Iya Dok saya kesini karena saya merasakan diri saya sedang sakit Dok
 DM : Baik, terimakasih sebelumnya sudah mau menjawab semua pertanyaan
saya secara kooperatif. Dari hasil tanya jawab ditemukan adanya gejala
psikologis, saya dapat menyimpulkan bahwasannya berdasarkan keluhan
dan tanda gejala tadi ibu mengalami kondisi yang disebut gangguan
campuran anxietas. Apakah Ibu sintia sudah mengetahui apa itu ganggu
campuran anxietas dan depresi ?

S : Tidak Dok, tapi saya tau bahwa kondisi saya saat ini sedang tidak baik.

DM : Baik ibu, saya akan menjelaskan gejala utama dari penyakit tersebut
adalah kecemasan dan ada gangguan depresi, berlangsung kurang lebih 1
bulan terakhir ini, gejala-gejala yang dialami seperti gemetaran,
berkeringat dingin, jantung berdebar-debar, sulit berkosentrasi, tidak ada nafsu
makan, susah tidur, lebih banyak murung dan berdiam diri di rumah. jadi Tapi
disini Ibu masih memikirkan dan tau tentang kondisi Ibu, dan sudah mau
datang untuk menemui saya hari ini. Jadi untuk selanjutnya akan saya
rencanakan plan terapi,pemeriksaan penunjang dan pengobatan-
pengobatan yang tersedia yang bisa dilakukan dengan tujuannya adalah
agar kondisi Ibu dapat segera membaik. Apakah Ibu bersedia?”

S : Karena memang saya perlu melakukan ini, sehingga saya

bersedia Dokter.
DM : Baik, mungkin sebelum saya akhiri ada yang ingin Ibu tanyakan?
S : Tidak ada Dok, saya rasa cukup
DM : Baik, terima kasih saya akhiri. Wassalamualaikum
warahmatullah wabarakatuh.
S : Waalaikumsalam warahmatullah wabarakatuh.

Diagnosis : F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi