- 81 -

FORMULIR 4

SURAT PERSETUJUAN/KONFIRMASI
PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..……………
Nomor Identitas : …………………………………………..………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………..…………………

Adalah penanggung jawab pasien atas nama:

Nama pasien : ……………………………………………..……………

Nomor Rekam Medis : ……………………………………………..……………
Jaminan perawatan : ……………………………………………..……………

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor ......... tentang Petunjuk

Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) bagi Rumah Sakit Penyelenggara Pelayanan Corona Virus Disease
2019 (COVID-19), maka selama saya/keluarga saya dirawat di RS
………………………….. untuk kasus COVID-19 dan tidak dipungut biaya
pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh pihak rumah sakit.

Jakarta, …………../…………../ 20…

Mengetahui,
Petugas kesehatan rumah sakit yang membuat pernyataan,

………………………………… …………………………………
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)