REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Penerimaan Calon Mahasiswa Baru Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Angkatan 2021

Nama :
Jenis Kelamin :
No Ujian :

Pemeriksaan NAPZA
Nama Instansi :
Tanggal Pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan :
- Methamphetamin : Positif / Negatif
- Amphethamin : Positif / Negatif
- THC : Positif / Negatif
- Opiate / Morphine : Positif / Negatif
- Benzodiazepin : Positif/ Negatif

NB : Calon Mahasiswa melaporkan penggunaan obat yang diminum 7 hari sebelum

pemeriksaan (Obat Flu, Obat Batuk, Dll)
Paraf Penanggung Jawab Pemeriksaan

( )

Pemeriksaan Fisik

Nama Instansi :
Tanggal Pemeriksaan :
- Tinggi Badan :
- Berat Badan :
- Tekanan Darah :
- Temperature :

Paraf Penanggung Jawab Pemeriksaan

( )

Pemeriksaan Mata

Nama Instansi :
Tanggal Pemeriksaan :
Mata Kanan : Visus : Mata Kiri : Visus :
Buta Warna :
Kesimpulan :

Paraf Penanggung Jawab Pemeriksaan

( )

NB : Lampirkan Hasil Pemeriksaan Dengan Kop Surat Instansi, sebagai pelengkap dokumen
rekap ini.