PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD.PUSKESMAS TERITIP
Jl.Pendidikan RT 18 No 5, Teritip Balikpapan Telp.(0542) 8211816
email :pkm_teritip@yahoo.com
Kodepos 76118

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM – TERITIP/ / 20

Berdasarkan surat Edaran Plt Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit Nomor : HK.02.02./II/368/2021 tentang Pelaksanaan vaksionasi Covid-19 pada
kelompok sasaran Lansia, Komorbid dan Penyintas Covid-19 serta Sasaran Tunda, maka
Bersama ini untuk keperluan administrasi kami mengeluarkan surat keterangan yang
menyatakan atuaran vaksinasi bagi seorang Penyintas Covid-19.
Berpedoman dari Surat Edaran tersebut (yang tertera pada angka 2 point c) bahwa
seorang penyintas Covid-19 dapat divaksinasi Jika sudah lebih dari 3 (tiga) Bulan setelah
dinyatakan sembuh oleh Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) dibuktikan dengan
melampirkan berkas antara lain :

Nama :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :

Sebagai Bukti, Dilamprkan berkas antara lain

1. Surat hasil pemeriksaan Test Positip yang menyatakan terkonfirmasi dari

Laboratorium Klinik

Mengingat pentingnya hal tersebut untuk diperhatikan bersama ini kami buatkan
surat keterangan sebagi penjelasan tentang hal dimaksud.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 19 Agustus 2001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dokter Penanggung Jawab,