FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : (kosongkan)

Ruang : (Kosongkan)
Tanggal/Jam MRS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis : (Kosongkan)

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dengan px :
Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
h

b. Eliminasi

c. Istirahat dan Tidur

h
 d. Aktifitas Fisik
h
e. Personal Hygiene
h
4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi

b. Konsep Diri
Body Image :
Self Ideal :
Self Eesteem :
Role :
Identity :
c. Interaksi Sosial
d. Spiritual

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum

b. Kesadaran

c. Tanda-Tanda Vital
TD: S:
N: RR:

d. Kepala
Kulit Kepala
Bentuk wajah
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
e. Leher
f. Dada dan Thorak
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

g. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas: Kekuatan otot
Ekstremitas bawah: Kekuatan otot
i. Genetalia

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

8. ANALISA DATA

Nama : No.Reg :
Umur : Ruang :

NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

29 DS:
Septembe 1
r 2012 DO:
1.

DS :
1.
DO :
1
3.