SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………..
Tempat Tanggal Lahir : ………….
Alamat : ……………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen pembatalan jemaah
yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Magetan
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan didalam surat ini benar dan
tidak ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggung jawabkannya didepan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan proses pembatalan ini
dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah

Magetan, Maret 2021

Mengetahui
Lurah …………… Pemohon

Materai
10.000

……………. …………