SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………….
Tempat Tanggal Lahir : …………….
Alamat : ……………..

Mengaku atas kebenaran dan bila perlu atas sumpah bahwa :

a. Kami adalah ahli waris yang sah dalam harta peninggalan dari almarhum Akad yang telah
meninggal pada Hari ……….. Tanggal ………….. Semasa hidupnya almarhum pernah
mendaftarkan diri menjadi peserta Calon Jama’ah Haji dengan SPPH Nomor Porsi ………. pada
tanggal ………….
b. Selain dari kami penanda tangan surat keterangan ini tak ada lagi ahli waris lainya yang turut
berhak dalam harta peninggalan almarhum tersebut

Demikian surat keterangan ini diberikan atas kebenaran dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Magetan, 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

……………….. ………….