Form No.I.

008/KRE-KMI

SURAT PERNYATAAN DAN PENGAJUAN RELAKSASI KREDIT

DAMPAK PENYEBARAN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ….……………………..
No. KTP : ….……………………..
Pekerjaan : ….……………………..
Alamat : ….……………………………………………………………………
….……………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya telah menerima fasilitas KREDIT dari BPR KREDIT MANDIRI INDONESIA sebagai
berikut :
a. No SPK : ………………………….
b. Plafond Pinjaman : ………………………….
c. Tenor : ….. bulan
d. Angsuran : Rp. ……………………..
e. Tanggal Realisasi : ………………………….
f. Type Angsuran : ………………………….

2. Saya dan usaha saya terkena dampak secara langsung / tidak langsung *) atas penyebaran
pandemi Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) dengan penjelasan perkembangan usaha
saya saat ini sebagai berikut :
Penurunan Omset dan Penghasilan Usaha
Rekanan Usaha Kesulitan Membayar Tagihan
Penutupan Usaha Sementara selama Masa PSBB
Usaha Gulung Tikar
Dirumahkan Sementara dari Tempat Kerja
Terkena Pemutusan Hubungan Kerja
Pemotongan Gaji dari Perusahaan
Lainnya :
….………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………

3. Dengan ini Saya mengajukan permohonan Relaksasi Kredit sebagai berikut :

a. Plafond Pinjaman : Rp. ……………………..
b. Tenor : ….. bulan
c. Angsuran : Rp. ……………………..
d. Type Angsuran : ………………………….

4. Saya bersedia menaati ketentuan Relaksasi Kredit yang ditentukan oleh BPR Kredit Mandiri
Indonesia.

Demikian pernyataan dan pengajuan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta dapat
dipertanggungjawabkan di hadapan hukum yang berlaku.

…………………….., …………..
Yang menyatakan & Mengajukan Mengetahui,
Istri / Suami
Materai

( ………………… ) ( ………………….)