BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Etiologi dan Faktor Predisposisi Osteomielitis Pasca Pencabutan Gigi

Pencabutan gigi adalah tindakan mengangkat atau mencabut sebuah gigi
atau beberapa gigi dari soket gingiva pada tulang alveolar. 17 Tindakan pencabutan
gigi tidak jarang menimbulkan komplikasi. Komplikasi tersebut antara lain;
perdarahan, pembengkakan (edema), trismus dan disklokasi mandibula. 3
Demikian pula pencabutan gigi juga dapat menyebabkan trauma pada tulang dan
komplikasi pasca pencabutan juga dapat menyebabkan osteomielitis yang
meninggalkan sisa akar.18
Dilaporkan kasus dari The Japanese Society of Internal Medicine di Jepang
tahun 2018 tentang penyakit osteomielitis pasca pencabutan gigi. Seorang pasien
perempuan berusia 70 tahun menderita meningitis (peradangan pada saraf dan
otak) mengeluh sakit kepala setelah dilakukan pencabutan gigi. Pasien mengalami
demam dan gagal pernapasan. Berdasarkan pemeriksaan klinis, kultur darah dan
MRI (Magnetic Resonance Imaging), pasien mendapat diagnosis yaitu
osteomielitis. Perawatan yang diberikan kepada pasien yaitu pemberian antibiotik
dan kontrol ke dokter.19
Osteomielitis adalah infeksi yang sudah mencapai tulang rahang melibatkan
tulang kortikal dan jaringan periosteal, berlokasi di maksila maupun mandibula. 20
Menurut Schafer, osteomielitis disebabkan berasal dari infeksi gigi dengan
frekuensi kejadian yang paling tinggi. Bakteri penyebab infeksi dapat menyerang
saat sistem kekebalan tubuh seseorang menurun. Hal ini diawali dengan
munculnya inflamasi. Bakteri patogen berkembang biak dalam mulut di sekitar
daerah trauma. Trauma terjadi pada saat melakukan suatu prosedur kerja seperti
pencabutan gigi dan terjadi kontaminasi pembedahan. Bakteri tersebut berasal dari
gigi yang terinfeksi. 21
Faktor predisposisi dari osteomielitis pasca pencabutan terdiri dari banyak
atau sedikitnya jumlah dari bakteri patogen, sifat keganasan dari bakteri patogen,

Daya hambat antibakteri jus bawang dayak (eleutherine palmifolia) terhadap pertumbuhan bakteri…
Cecilia Clarissa

1
pertahanan tubuh penderita, keadaan sistemik penderita dan penyebarannya pada
jaringan setempat.22
Beberapa kondisi sistemik juga dapat memicu terjadinya osteomielitis
seperti penyakit Paget pada tulang atau anemia sel sabit. Hal ini disebabkan
adanya gangguan patologis seperti terjadinya gangguan mekanisme pertahanan
pada daerah tersebut akibat kurangnya vaskularisasi darah. Bila daerah tidak
segera dirawat, daerah tersebut bisa mengalami nekrosis. Radioterapi yang
dilakukan di bagian kepala dan leher, diabetes tidak terkontrol, perokok dan
peminum alkohol dapat dijadikan faktor predisposisi untuk meningkatkan risiko
berkembangnya osteomielitis pada mandibula23
Bakteri utama penyebab osteomieltis adalah bakteri Staphylococcus aureus
sesuai jurnal International Journal Environmental Research Public Health tahun
2016.9 Bakteri lain juga dapat ditemukan pada osteomielitis yaitu antara lain
bakteri Staphylococcus epidermidis, Peptostreptococcus, Fusobacterium,
Actinomyces, dan Prevotella.8,24
Kasus osteomielitis biasanya dijumpai di lansia karena faktor etiologinya
berhubungan dengan penuaan dan daya tahan tubuh yang rendah.25 Laporan
penelitian dari Australia menjelaskan ciri khas usia pasien penderita osteomielits
adalah usia 50-60 tahun dan paling banyak diderita oleh pria dibandingkan
wanita.26
Pencabutan gigi yang menyebabkan osteomielitis yaitu antara lain
pencabutan gigi molar, pencabutan gigi yang sebelumnya mengalami penyakit
periodontal, pencabutan gigi yang meninggalkan apeks, pencabutan gigi
sulung/wisdom teeth, dan lain-lain.27,28 Kasus pencabutan gigi molar ketiga pada
tulang mandibula merupakan frekuensi kejadian paling banyak menurut
osteomielitis menurut Humber et al.29 Insidensi kasus kejadian osteomielitis
rahang pasca ekstraksi gigi sekitar 1% sampai 30%.26 Osteomielitis biasanya
terjadi di tulang mandibula dibandingkan tulang maksila pada area sekitar mulut
dan wajah. Tulang kanselous mandibula sering mengalami iskemik yang
menyebabkan terjadinya infeksi. Iskemik disebabkan karena tulang mandibula
hanya memiliki pembuluh darah arteri alveolaris inferior dan kepadatan dari
tulang kortikal. Sulit menentukan diagnosis awal dari osteomielitis karena tidak
ada bukti perubahan karakter pada tulang saat pemeriksaan radiografi. Kira-kira
25% material klasifikasi pada tulang akan hancur sebelum observasi dilakukan.
Observasi dibutuhkan secepatnya setelah infeksi diketahui. 30, 31, 34

Gambar 1. Radiografi osteomielitis disebabkan oleh pasca 3 bulan

pencabutan gigi.27

1. Patogenesis pencabutan gigi yang dapat menyebabkan osteomielitis

Patogenesis osteomielitis pasca pencabutan gigi dapat menyebabkan
bakteri masuk melewati soket yang terbuka pada tulang rahang, biasanya
tulang mandibula. Sisa makanan merupakan tempat masuknya bakteri yang
kemudian menyebar secara cepat ke tulang kanselus dan tulang medulla.
Masuknya kuman/invasi bakteri membentuk jaringan inflamasi supuratif yang
menghasilkan pus dan tekanan intramedullary. Tekanan intramedullary
menyebabkan menurunnya vaskularisasi di dalam darah (vascular collapse)
sehingga tulang menjadi iskemik dan trombosis dalam darah. Bakteri
berprolifersasi dengan mudah karena hanya sedikit darah yang membawa sel
pertahanan tubuh sampai di daerah yang terinfeksi.
Pus juga mempengaruhi penurunan vaskularisasi dalam di dalam darah
Pus menekan saluran nutrisi/nutrient canal yang menyebabkan dinding
periosteum menjadi menebal sehingga terganggunya vaskularisasi darah.
Selanjutnya pus yang menembus ke dalam periosteum dan berkembang
menjadi abses mukosa kemudian membentuk fistula.
 Tekanan dan suplai darah terganggu mengakibatkan kematian/nekrosis
tulang pada tulang spongiosa dan korteks. Nekrosis tulang membentuk saluran
yang mengelilingi tulang yang nekrotik disebut sekuester serta membentuk
juga lapisan baru yang mengelilingi sekuester berasal dari sel-sel yang
bertahan hidup disebut involokrum.
Masuknya/menyebarnya kuman di dalam tulang memiliki beberapa cara.
Salah satunya adalah melalui aliran darah. Kuman yang berasal dari infeksi
bagian tubuh lain menyebar melalui aliran darah. Kuman tersebut juga dapat
menyebar dan menginfeksi tulang yang belum terinfeksi. Kuman dapat masuk
ke dalam tulang melalui kontaminasi langsung. Hal ini bisa terjadi jika ada
fraktur tulang yang tidak tertutup dengan baik yang menyebabkan kontak
langsung dengan kuman dari luar tubuh. Kontaminasi langsung biasanya
terjadi dalam operasi pergantian sendi atau perbaikan fraktur tulang.32,33,34.35
2. Klasifikasi Osteomielitis
Klasifikasi osteomielitis pada gigi dibagi berdasarkan klasifikasi waktu
menjadi akut dan kronis. Sedangkan pada klasifikasi kronis dibagi menjadi
supuratif dan non-supuratif .
Pada osteomielitis akut biasanya terjadi kurang dari 1 bulan. Tanda-tanda
klinis dari osteomielitis akut timbulnya rasa sakit (dalam), bengkak, trismus,
parastesi, dan malaise. Sebagian besar kasus pada osteomielitis akut memiliki
rasa sakit yang signifikan pada tulang rahang, adanya pembengkakan, trismus,
purulen, demam dan demam disertai hipoestesia. Tanda-tanda klinis dari
osteomielitis akut yaitu adanya tulang yang terbuka, tulang fistula dan
pembentukan sequestra.
Osteomielitis kronis biasanya terjadi lebih dari 1 bulan. Tanda-tanda
klinis dari osteomielitis kronis berupa rasa sakit ringan atau tanpa gejala.
Osteomielitis upuratif kronis lebih agresif dan seringkali sulit untuk
membedakan kronis non-supuratif. Osteomielitis supuratif kronis disebabkan
karena lemahnya pertahanan tubuh atau kegagalan perawatan terapeutik
sehingga menyebabkan proses infeksi berlanjut. Gejala dan klinis osteomielitis
 supuratif kronis tidak seberat osteomielitis akut, tetapi sebagian besar pasien
memiliki keluhan seperti rasa sakit daerah rahang, bengkak, dan bernanah.
Sedangkan pada osteomielitis kronis non-supuratif diperkirakan
disebabkan karena pertumbuhan bakteri Actinomyces dan Eikenella yang
berlebihan di bagian medula. Gejala osteomielitis non-supuratif kronik
memiliki gejala yang lebih ringan atau asimtomatik. Penyakit ini sulit
dibedakan dengan lesi fibro-osseous.34,36

B. Bakteremia pada Osteomielitis oleh Pencabutan Gigi

Bakterimia adalah keadaan dimana masuknya bakteri dalam peredaran
darah. Bakteri masuk ke dalam tubuh melalui luka terbuka pasca pencabutan gigi.
Sumber bakteri biasanya ditemukan pada infeksi odontogenik antara lain;
penyakit periodontal, pulpitis, gangren radiks, pus, fistula dan lain-lain.18,31
Menurut Peter A. Krakowiak tahun 2011, Bakteri utama menyebabkan
osteomielitis adalah bakteri Staphyloccocus aureus. Selanjutnya diperberat oleh
bakteri Pseudomonas aeruginosa, Salmonela streptococcus dan Pneumococcus.36
Bakteri dapat menyebar dengan cepat dalam tubuh, hingga berkembang biak
dan menjadi septikemia. Bakteremia bisa bersifat sementara atau persisten
tergantung penanganan dan kondisi pasien. Bila penatalaksanaan kondisi
septikemia tidak maksimal, maka kondisi pasien akan memburuk.
Diagnosis yang cepat dan akurat tentang informasi kuman terhadap
antibiotika penting untuk dipahami, sebab pemberian antibiotik yang tepat dapat
menyembuhkan kondisi bakteremia atau septikemia pada pasien. Bila pemberian
antibiotik yang kurang tepat, maka bakteri akan menjadi resisten dan dapat
menyebabkan kematian. 38,39
C. Staphylococcus aureus

Gambar 2. Staphylococcus aureus. 40

1. Sejarah Staphylococcus aureus

Bakteri Staphylococcus aureus pertama kali diteliti oleh Pasteur dan
Koch, selanjutnya diteliti lebih mendalam oleh Ogston dan Rosenbach tahun
1880-an. Ogston memberikan nama genus Staphylococcus karena bakteri
tampak berbentuk serupa dengan setangkai buah anggur ketika sedang
mengobservasi menggunakan mikroskop sedangkan Rosenbach memberikan
nama spesies aureus karena koloni bakteri tampak berwarna kuning-keemasan
dalam pembiakan murni. Menurut Rosenbach, Staphylococcus aureus adalah
bakteri penyebab infeksi di luka dan furunkel (radang kulit seperti bisul).
Staphylococcus aureus lebih dikenal sebagai bakteri penyebab infeksi pasca
bedah dan pneumonia. 41
Staphylococcus aureus diisolasi oleh Ogston di jaringan yang terinfeksi
berisi pus pertama kali tahun 1881, selanjutnya Rosenbach yang melakukan
kultur dan identifikasi bakteri sebagai Staphylococcus aureus pada tahun 1884.
Staphylococcus aureus mempunyai nama lain antara lain Staphylococcus
pyogenes aureus, Staphylococcus pyogenes, aureus, Micrococcus pyogenes
var. 42
2. Sifat pertumbuhan Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus memproduksi enzim katalase dan beberapa zat
ekstraseluler. Bakteri ini memiliki resisten terhadap panas (dapat bertahan di
suhu 50°C selama 30 menit) dan memiliki resisten terhadap natrium klorida 9
%. Bakteri Staphylococcus aureus memiliki kepekaan yang berbeda terhadap
obat-obat antimikroba. Tingkat kepekaan bakteri ini dibagi menjadi beberapa
kelompok tergantung dari frekuensi pembentukan B-laktamase. Hal ini
dikendalikan oleh plasmid yang membuat terbentuknya organisme-organisme
tertentu yang memiliki resisten terhadap penisilin, yaitu ampisilin, penisilin G,
dan obat-obat sejenis. Resistansi ini kadang disebabkan oleh tidak adanya
proses aktivasi dari enzim autolitik. Bakteri Staphylococcus aureus
memindahkan DNA dengan cara transduksi (proses bakteri menerima DNA
dan menginfeksinya) dan konjugasi (proses transfer DNA antar bakteri). 43
3. Klasifikasi Staphylococcus aureus 44
Domain : Bacteria
Kingdom :
Eubacteria Divisi :
Firmicutes
Class : Bacilli
Ordo : Bacillales
Famili : Staphylococcaceae
Genus : Staphylococcus
Spesies : Staphylococcus
aureus

4. Morfologi Staphylococcus aureus

Organisme Staphylococcus aureus adalah bakteri gram positif
mempunyai bentuk yang bulat atau lonjong dengan diameter 0,7-1,2µm.
Struktur dari Staphylococcus aureus yaitu peptidoglikan, asam teikhoik,
protein, kapsul, enzim dan toksin. Bakteri ini biasanya hidup berkelompok
tidak teratur, mempunyai bentuk seperti buah anggur, tidak bergerak dan tidak
memiliki spora. Selain itu, koloni tersebut berkilau, menonjol dan memiliki
tekstur yang halus. Suhu optimum bakteri ini tumbuh sekitar 37oC. Namun
 pertumbuhan bakteri paling baik terbentuk di suhu kamar atau 20-25 oC dengan
pH 7,2 – 7,4. Kelompok-kelompok yang tidak teratur pada perbenihan padat
tersebut berwarna abu-abu atau kuning keemasan. Bakteri Staphylococcus
aureus dapat tumbuh dengan baik dalam keadaan aerobik atau
mikroaerobik.44,45
5. Penyakit-penyakit yang disebabkan Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus mudah ditemukan di berbagai macam tempat dan
bersifat patogen.46 Sebagian besar penderita yang pernah terinfeksi
Staphylococcus aureus memiliki beragam gejala penyakit seperti keracunan
makanan, infeksi kulit dan lainnya.47 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh
Staphylococcus aureus dibagi menjadi 2 lokasi yaitu antara lain infeksi di atas
permukaan kulit dan infeksi di bagian jaringan dalam tubuh.48
Pada infeksi di bagian jaringan dalam tubuh dapat membentuk
pneumonia, abses paru-paru, endokarditis akut, septikemia, selulitis, artitris,
bakterimia, toksik syok sindrom pada menstruasi, infeksi gastroenteritis akibat
enterotoksin, abses organ-organ dalam, dan osteomielitis pasca pencabutan.49,50
Bakteri utama penyebab osteomielitis adalah Staphylococcus aureus. 24,37
Gejala-gejala dari penyakit osteomielits antara lain yaitu demam, dehidrasi,
bagian tulang yang terinfeksi terasa panas dengan nyeri dan muncul abses
disertai pembengkakan.24 Bila tidak diterapi dengan baik, maka dapat
menyebabkan infeksi di telinga dan sinus serta pendarahan di gingiva. 25
Osteomielitis pasca pencabutan dapat disembuhkan dengan cara
sekuesterektomi pada sekuester yang muncul di sekitar tulang terinfeksi dan
pemberian antibiotik yang tepat. Antibiotik yang diberikan dengan cara
intravena atau intraoral tergantung beratnya kasus. Lama diberikan obat secara
intravena adalah 3-4 hari sedangkan secara oral biasanya selama 2-4 minggu.
Antibiotik yang dapat diberikan seperti obat golongan penisilin seperti
penisilin dan metisillin, tetapi karena sebagian besar bakteri Staphylococcus
aureus memiliki resistensi terhadap penisilin, maka antibiotik berspektrum
lebih luas dapat diberikan seperti kloramfenikol, amoksisilin, dan tetrasiklin.
Pengobatan osteomielitis dapat diberikan obat antibiotik berspektrum luas
 namun penulis ingin meneliti antibakteri bawang dayak yang diharapkan dapat
menghambat bakteri penyebab osteomielitis.18

D. Klorheksidin Glukonat 0,2%

Klorheksidin glukonat 0,2% adalah suatu disinfektan yang biasanya sering
digunakan sebagai larutan antiseptik yang dapat mencegah pembentukan plak.
Klorheksidin terbukti memiliki efek antibakteri terhadap bakteri gram negatif dan
gram positif berspektrum luas seperti Staphylococcus aureus dan Enterococcus
faecalis. Klorheksidin memiliki daya bunuh cepat, menurunkan jumlah kuman di
rongga mulut sebesar 80% dan mempunyai toksisitas rendah. 51
Klorheksidin bekerja dengan cara mengikat mikroba dimulai dari interaksi
antara muatan positif dan muatan negatif. Muatan positif berasal dari molekul-
molekul klorheksidin sedangkan muatan negatif berasal dari dinding sel. Interaksi
ini akan menghasilkan peningkatkan permeabilitas dari dinding sel mikroba yang
menyebabkan membran sel ruptur (robek) dan terjadinya kebocoran sitoplasma
sehingga akhirnya menyebabkan kematian bakteri.52
Klorheksidin dapat menyebabkan risiko reaksi alergi apabila digunakan
terus-menerus dalam jangka waktu yang panjang, meskipun jarang menyebabkan
sensitivitas saat pemakaiannya Risiko lain dari klorheksidin glukonat yaitu proses
kolorasi (pewarnaan) pada gigi. Oleh karena itu, penggunaan produk yang
mengandung klorheksidin hanya dianjurkan pemakaiannya dalam jangka waktu
30 hari setiap 3 bulan.53
E. Bawang Dayak

Gambar 3. Umbi bawang dayak 54

Tanaman : Eleutherine palmifolia (L.) Merr

Sinonim : Eleutherine americana, Eleutherine palmifolia, Eleutherine
subaphyla, Eleutherine citriodora, Eleutherine guatemalensis,
Eleutherine latifolia, Eleutherine longifolia, Eleutherine
plicata, Eleutherine anomala.
Nama Asing : Lagrimas de la virgen "tears of the virgin" (Spanish)47

1. Klasifikasi bawang dayak 55

Kingdom : Plantae
Divisi : Spermatophyta
Sub Divisi : Angiospermae
Class :
Monocotyledonae
Ordo : Liliales
Famili : Iridaceae
Genus : Eleutherine
Spesies : Eleutherine palmifolia
2. Morfologi bawang dayak
Bawang dayak adalah tanaman monokotil setinggi 26 cm sampai 50 cm. 56
Bagian batang dapat tumbuh tegak atau menunduk. Meskipun mempunyai
batang yang lunak, bawang dayak dapat menahan beban yang besar dan tahan
terhadap angin kencang. Daun bawang dayak memiliki dua bentuk yaitu
 bentuk seperti pita mempunyai ujung runcing dan bentuk seperti batang.
Bawang dayak juga memiliki bunga tunggal berwarna putih yang muncul
diantara sela-sela daun, tumbuh sekitar 4 sampai 10 bunga. 57 Bunga dari
tanaman bawang dayak dapat mekar saat sore sekitar jam 5 sore sampai jam 7
sore kemudian kuncup bunga akan menutup kembali.58 Bagian umbi berbentuk
kerucut dan berwarna merah. Umbi memiliki bentuk hampir sama seperti
bawang merah tetapi umbi bawang dayak tidak memiliki bau.59
3. Habitat bawang dayak
Berasal dari Amerika tropik terapi bawang dayak sudah lama menyebar
tumbuh liar di Indonesia khususnya di hutan Kalimantan. Tanaman ini jarang
sekali ditemukan di pulau Jawa, biasanya dirawat sebagai tanaman hias karena
memiliki bunga warna putih. Bawang dayak tumbuh di tempat terbuka dengan
tanah humus dan sedikit lembab, lokasinya di daerah pegunungan sekitar 600
meter sampai 1500 meter di atas permukaan laut.60
4. Kandungan kimia bawang dayak
Bagian bawang dayak yang digunakan untuk penelitian ini adalah bagian
umbi bawangnya yang berwarna merah terang. Bagian umbi dipilih karena
memiliki kandungan lebih banyak dibandingkan bagian akar.61 Bagian umbi
mengandung senyawa alkaloid, saponin, tanin, fenolik, flavonoid, steroid dan
glikosida sedangkan bagian daun dan akar hanya mengandung flavonoida dan
polifenol.62
Alkaloid yang terkandung di dalam bawang dayak bersifat senyawa basa.
Alkaloid mengandung satu atau lebih atom nitrogen. Nitrogen yang berada di
dalam alkaloid menyebabkan mudah terjadinya dekomposisi oleh sinar
matahari dan oksigen.63 Fungsi lain dari alkaloid yaitu mengganggu
terbentuknya jembatan silang dari peptidoglikan pada sel bakteri sehingga
bakteri tidak dapat terbentuk dan akhirnya hancur.42 Alkaloid dapat ditemukan
di umbi, daun, ranting dan kulit batang bawang dayak. Khasiat dari alkaloid
yaitu antara antibakteri.64
Kandungan kedua adalah saponin, merupakan senyawa dalam bentuk
glokosida dalam jumlah yang banyak yang tersebar luas pada tumbuhan.
Senyawa tersebut membentuk larutan koloid dan bisa berbentuk busa jika
dikocok di dalam air. Saponin dapat menarik air dan melarutkan lemak
sehingga menyebabkan hancurnya bakteri sehingga saponin memiliki khasiat
antibakteri. Saponin memiliki rasa pahit menusuk.65
Tanin merupakan senyawa aktif metabolit sekunder yang terdapat di
dalam bawang dayak dan mengandung gugus hidroksil fenolik. 66 Bawang
dayak juga memiliki komponen fenolik terdiri dari satu atau lebih gugus
hidroksil (OH) dan terdapat cincin aromatik pada metabolit sekunder tumbuh-
tumbuhan. Kedua komponen di atas juga memiliki khasiat sebagai
antibakteri.67
Flavonoid merupakan bagian dari salah satu kelompok senyawa fenolik.
Flavonoid dapat ditemukan di semua bagian tanaman buah maupun sayur. 68
Salah satu khasiat dari flavonoid yaitu antibakteri. 69, 70
Kemudian steroid atau
dengan lain steroid mempunyai senyawa kerangka karbon berasal dari enam
satuan isoprapana dan turunan secara biosintesis dari hidrokarbon C-30 asiklik
disebut skualena.71 Senyawa aktif ini mempunyai bentuk kristal, tidak
mempunyai warna dan mempunyai titik leleh tinggi. Senyawa steroid ini dapat
ditemukan di bagian akar, batang, daun, dan umbi di tanaman. Khasiat dari
senyawa steroid yaitu antara lain antibakteri.72
Kandungan terakhir yang terdapat di dalam bawang dayak adalah
glikosida, merupakan senyawa aktif yang terdiri dari gabungan gula dan
alkohol melalui ikatan glikosida pada bawang dayak. Senyawa ini termasuk
kelompok metabolit sekunder. Glikosida menghasilkan dua komponen yaitu
kompenen gula yang disebut glikon dan komponen bukan gula yang disebut
aglikon. Glikosida bisa berubah menjadi racun apabila kadar di dalam tubuh
mencapai 0,2 mg/L (setara dengan 0,2 ppm). Glikosida yang berlebihan bisa
dihilangkan dengan cara dipanaskan sampai suhu 67-70° C.73