UJIAN AKHIR

ODS ASTIGMATISMA MIOPI COMPOSITUS

ODS PRESBIOPI
Disusun sebagai salah satu syarat
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Mata
RS Bethesda Yogyakarta

Disusun oleh:
Gusti Agung Sinta Shakuntala
42200416

Dosen Pembimbing Klinik:

dr.Marlyna Afifudin, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA

RS BETHESDA YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITASPASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gondokusuman,Yogyakarta
Tanggal Pemeriksaan : 03 Agustus 2021
Nomor RM : 012xxxxx

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Kontrol mata dan ingin membuat kacamata
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang di poliklinik mata RS Bethesda Yogyakarta tanggal 03 Agustus 2021
untuk kontrol dengan keluhan saat melihat jarak jauh, kedua mata buram dan
berbayang. Keluhan sudah dirasakan sejak lama,dan pada bulan Juni,pasien
pertama kali berobat dengan keluhan pada mata kiri tampak bayangan.Untuk
keluhan bayangan pada mata kiri saat ini sudah membaik, Kemudian pasien juga
mengatakan ingin membuat kacamata karena di rasa penglihatannya mulai buram
walaupun sudah di bantu dengan kacamata yang sudah ada.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa : Ada
Alergi : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Ada
Dislipidemia : Disangkal
Asam Urat : Ada
Rabun dekat/jauh : Ada (Rabun Jauh)
 Riwayat Operasi : Disangkal
D. Riwayat Pengobatan
Pengobatan Diabetes Melitus dan Asam Urat
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : Disangkal
Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Dislipidemia : Disangkal
Penyakit jantung : Disangkal
Operasi Katarak : Disangkal
F. Life Style
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga sehingga aktivitas sering berada di
rumah. Lingkugan tempat tinggal cukup bersih.Pasien tidak merokok, tidak
mengkonsumsi alkohol, pola makan dan minum baik,rutin menjalani pengobatan
untuk DM dan Asam Urat
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6, Compos Mentis
Tanda vital
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36 0C
STATUS GENERALIS
A. Kepala
- Ukuran kepala : Normochepali
- Mata : Sesuai status opthalmologis
- Hidung : Deformitas (-), discharge (-)
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
B. Leher
Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, udem (-)
D. Thoraks dan Abdomen
Tidak dilakukan pemeriksaan

E. Status Ophthalmologis
Pemeriksaaan OD OS
Visus 6/8.5 6/12
Segmen Anterior
Palpebra  Superior : DBN  Superior : DBN
 Inferior : DBN  Inferior : DBN
 Silia : DBN  Silia : DBN
Konjungtiva Edema: (-) Edema : (-)
Injeksisiliar: (-) Injeksisiliar: (-)
Injeksikonjutiva: (-) Injeksikonjutiva: (-)
HiperemisInfiltrat: (-) HiperemisInfiltrat: (-)
Sklere Putih (+) Putih (+)
Ikterik (-) Ikterik (-)
Kornea Jernih Jernih
COA Dalam, jernih Dalam, jernih
Hipopion : (-) Hipopion : (-)
Hifema : (-) Hifema : (-)
Iris Coklat Coklat
Pupil Bulat, sentral, uk 3 mm, refleks Bulat, sentral, uk 3 mm, refleks
direk/indirek (+) direk/indirek (+)
Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior
Fundus Media
Papil TDP TDP
Makula
Retina
IV. RESUME
Pasien perempuan berusia 52 tahun datang untuk kontrol mata mata buram dan
berbayang saat melihat jarak jauh. Keluhan sudah dirasakan sejak lama. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tanda tanda vital tekanan darah 130/90 mmHg, suhu
36ºC, nadi 70x/menit, RR 20x/menit dan pemeriksaan status ofthalmologi didapatkan
penurunan visus OD 6/8,5, OS 6/12.

V. DIAGNOSIS BANDING
- Astigmatisme
- Miopia
- Presbiopi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Auto Refrakto
Mata Kanan Mata Kiri

SPH : - 6.50 SPH : - 5.00

CYL : - 0.75 CYL : - 1.00

Axis : 100 Axis : 100

PD : 64
Add S +1.50

- Non contact tonometer

OS TIO OD
12 TIO 12

VI. DIAGNOSIS KERJA

- ODS Astigmatisma Miopia Compositus + ODS Presbiopia
 VII. TATALAKSANA
- Resep Kacamata
Add S +1.50
OD : S -5.00 , Cyl : - 0.75, Axis 100
OS : S -3.50, Cyl : - 1.00, Axis 100

VII. EDUKASI
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan langkah penangan
penyakit yang dimiliki pasien.
- Menjelaskan bahwa penurunan visus tidak bisa dikurangi dengan
pemberian obat dan vitamin.
- Pemakaian kacamata hanya untuk alat bantu / koreksi, tidak untuk
mengurangi astigmatismus,miopi, maupun presbiopia
- Memeriksakan mata setiap 6 bulan sekali atau apabila bertambah kabur
walaupun sudah menggunakan kacamata .

VIII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam OD
- Quo ad functionam : ad bonam OD
- Quo ad sanationam : ad bonam OD

- Quo ad vitam : ad bonam OS

- Quo ad functionam : ad bonam OS
- Quo ad sanationam : ad bonam OS