RUMAH SAKIT BETHESDA

Bagian Forensik dan Medikolegal

Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246.
Yogyakarta, 18 Maret 2021
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. III/TUM/VER/XII/2021

Berdasarkan surat Kasat Reskrim Kepolisian Resor Kota Yogyakarta, Nama

Tono, SIK 123456, Pangkat Komisaris Polisi, NRP 0887766, dengan suratnya
No.Pol: II/Polres/XII/2021 tertanggal 18 Maret 2021 dengan ini menerangkan
bahwa Tim Medis RS Bethesda Yogyakarta telah melakukan pemeriksaan di
IGD RS Bethesda Yogyakarta atas Pasien dengan nomor registrasi 01009977
yang menurut surat tersebut adalah:---------------------------------------------------
Nama : Vanya-------------------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------
Alamat : Klitren, Yogyakarta--------------------------------------------------
Peristiwa : Korban sedang bermain ke kost teman laki-laki korban,
kemudian teman laki-laki tersebut menyerang korban dan berniat menyetubuhi
korban, korban kabur dan melapor ke polisi-------------------------------------------
I. HASIL PEMERIKSAAN :
1. Riwayat Datang
Pada hari Senin, tanggal 18 Maret 2021 pukul 16.00 WIB, Pasien
datang diantar penyidik lalu dilakukan pemeriksaan, pengobatan
dan tindakan oleh Tim Medis RS Bethesda Yogyakarta sesuai
dengan standar pelayanan medis RS Bethesda.-------------------------
2. Pemeriksaan
a. Tanda vital
Keadaan Umum : Sakit sedang--------------------------------
Kesadaran : Sadar-----------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh mmHg-
Nadi : Sembilan puluh kali per menit-----------
Pernapasan : Delapan belas kali per menit-------------
Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat
selsius----------------------------------------------------------------
b. Kepala
Pada pemeriksaan tidak ditemukan jejas/bekas luka----------
c. Leher
Pada pemeriksaan tidak ditemukan jejas/bekas luka----------
d. Dada
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246.
Tapat pada tulang selangka bagian kanan sepuluh cm dari
garis tengah tubuh bagian depan terdapat luka memar. Luka
berwarna merah ukuran panjang tiga sentimeter dengan
lebar tiga sentimeter, jumlah luka tunggal, tepi rata
berwarna merah, bentuk luka berpola bentuk pola seperti
gigitan dan teratur, berbatas tegas, permukaan luka rata,
dasar luka kulit, dan keadaan disekitar luka bersih---------
e. Perut
Pada pemeriksaan tidak ditemukan jejas/bekas luka----------
f. Anggota gerak
Anggota gerak atas
1. Pada lengan kanan bagian atas tepatnya lima belas
sentimeter dari bahu dan dua puluh tiga sentimeter dari
sumbu tubuh terdapat luka memar. Luka tampak ungu ke
kuningan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar dua
sentimeter, berjumlah tunggal, bentuk luka tidak teratur,
berbatas tidak tegas, permukaan luka rata, dasar luka
kulit, dan keadaan disekitar luka bersih---------
2. Pada lengan kanan bagian bawah empat cm dari
pergelangan tangan dan dua puluh tiga cm dari sumbu
tubuh terdapat luka memar. Didapatkan luka memar
berwarna kemerahan dengan bentuk tidak teratur dan
berbatas tidak tegas, jumlah luka tunggal dengan ukuran
panjang satu sentimeter dan lebar dua sentimeter,
permukaan luka rata, dasar luka kulit, keadaan disekitar
luka bersih-------------------------------------------------------
Anggota gerak bawah
Pada pemeriksaan tidak ditemukan jejas/bekas luka----------
g. Genitalia
Pada pemeriksaan tidak ditemukan jejas/bekas luka----------
h. Anggota tubuh yang lain
Pada pemeriksaan tidak ditemukan jejas/bekas luka----------
3. Tindakan:
a. Perawatan luka-----------------------------------------------------
b. Pengobatan:
Paracetamol tab 500 mg 3x1 (bila nyeri)---------------------
Thrombophop gel 20mg tube 2x1-----------------------------
4. Tanggal 18 Maret 2021 Pukul 17.00 WIB Pasien diizinkan pulang

II. KESIMPULAN :
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246.
1. Tim Medis RS Bethesda Yogyakarta telah melakukan pemeriksaan
pada pasien perempuan berusia tujuh belas tahun tanggal delapan belas
maret tahun dua ribu dua puluh satu, pukul enam belas titik nol nol
waktu Indonesia barat, sampai pukul tujuh belas titik nol nol waktu
Indonesia barat ------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan:
a. Luka bekas gigitan pada selangka kanan akibat kekerasan benda
tumpul (I.2.d)--------------------------------------------------------------------
b. Luka memar pada lengan kanan akibat kekerasan benda tumpul
(I.2.f)-------------------------------------------------------------------------------
3. Kelainan pada nomor dua tidak mengakibatkan halangan dalam
menjalankan kegiatan sehari-hari dan pekerjaan pencahariannya--------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah

jabatan.

Yogyakarta, 18 Maret 2021

Tim Medis,

dr. Sinta Shakuntala

NIP 42200416