RUMAH SAKIT BETHESDA

Bagian Forensik dan Medikolegal

Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

Yogyakarta, 18 Maret 2021

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. IV/TUM/VER/XII/2020

Berdasarkan surat Kasat Reskrim Kepolisian Resor Kota Yogyakarta, Nama

IPTU Dharmawan, Kanit Lantas Polres Sleman, NRP 920908099, dengan
suratnya No Polisi : R/619/VI/2020/Lantas tertanggal 18 Maret 2021, Tim
Kedokteran Forensik RS Bethesda Yogyakarta di bawah pimpinan dr. Sinta
Shakuntala, Sp.F menerangkan bahwa pada tanggal 18 Maret 2021 pukul 21.00
WIB sampai pukul 23.00 WIB bertempat di ruang otopsi Bagian Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Kristen Duta Wacana/RS Bethesda Yogyakarta, telah dilakukan pemeriksaan
luar jenazah dengan keterangan:--------------------------------------------------------
Nama : Tukiyo------------------------------------------------------------------
Umur : 35 tahun----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Buruh-------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------
Alamat : Kutu, Mlati, Sleman,
I. HASIL PEMERIKSAAN LUAR
MAYAT-----------------------------------
1. Keadaan jenazah------------------------------------------------------------------
a. Di atas meja otopsi, terlihat kantong jenazah berwarna hitam ------------
b. Setelah kantong jenazah dibuka, jenazah mengenakan baju hitam lengan
panjang dengan tulisan “ CONFUSED Y.W” pada lengan sebelah kanan dan
CNFD pada bagian tengah yang berwarna putih,ukuran L,tanpa merk,bahan
katun.Setelah kaos dibuka, jenazah tidak mengenakan apa-apa
c. Jenazah memakai celana panjang celana panjang jeans berwarna
biru,dengan bercak darah pada bagian paha,tungkai kaki , ukuran L,
tanpa merk, dengan risleting dalam keadaan tertutup dan satu kancing
pengait yang masih terkait, berkantong dua di depan dan dua di
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

belakang. Pada kedua kantong depan dan belakang tidak terdapat apa-
apa ---------------------------------------------------------------------------------
d. Benda di samping mayat terdapat sepasang sepatu berwarna biru
dongker bertali dengan garis putih pada samping dan belakang
sepatu,bahan bludru,ukuran 42 ------------------------------------------------
2. Sikap jenazah---------------------------------------------------------------------
a. Jenazah terlentang dengan wajah menghadap ke atas-----------------------
b. Anggota gerak : ------------------------------------------------------------------
 Lengan atas kanan membentuk sudut dua puluh derajat terhadap
sumbu tubuh------------------------------------------------------------------
 Lengan atas kanan terhadap lengan bawah kanan membentuk sudut
seratus enam puluh derajat, disamping tubuh----------------------------
 Tangan kanan disamping tubuh dengan jari-jari tangan menekuk
menghadap ke dalam--------------------------------------------------------
 Lengan atas kiri membentuk sudut dua puluh derajat terhadap
sumbu tubuh-----------------------------------------------------------------
 Lengan atas kiri terhadap lengan bawah kiri membentuk satu garis
lurus ke bawah, disamping tubuh------------------------------------------
 Tangan kiri disamping tubuh dengan jari-jari tangan menekuk
menghadap ke dalam--------------------------------------------------------
 Tungkai atas kanan dan kiri membentuk sudut nol derajat terhadap
sumbu tubuh-----------------------------------------------------------------
 Tungkai atas kanan dan kiri terhadap tungkai bawah kanan dan kiri
membentuk sudut nol derajat-----------------------------------------------
 Kedua telapak kaki menghadap ke bawah dan jari-jari kaki
menghadap ke luar-----------------------------------------------------------
3. Ukuran jenazah-------------------------------------------------------------------
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

a. Berat jenazah : Empat puluh tujuh kilogram-------------------------

b. Panjang jenazah : Seratus enam puluh lima sentimeter-----------------
4. Kaku jenazah----------------------------------------------------------------------
 Terdapat kaku pada leher dan rahang yang sukar
digerakan------
5. Bercak jenazah--------------------------------------------------------------------
Bercak jenazah berwarna merah yang hilang dengan penekanan pada
punggung atas dan pinggang ---------------------------------------------------
6. Pembusukan jenazah-------------------------------------------------------------
Tidak terdapat pembusukan jenazah-------------------------------------------
7. Kepala------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut--------------------------------------------------------------------------
 Rambut lurus pendek berwarna hitam, tidak beruban, kering,
sukar dicabut-------------------------------------------------------------
 Depan panjang tiga sentimeter-----------------------------------------
 Samping kanan panjang dua sentimeter------------------------------
 Samping kiri panjang dua sentimeter---------------------------------
 Belakang panjang empat sentimeter----------------------------------
b. Pada bagian yang tertutup rambut-------------------------------------------
Pada bagian Pada bagian ubun-ubun,tepat pada sumbu tubuh bagian
atas terdapat luka robek berukuran panjang lima centimeter dengan
lebar tujuh sentimeter berjumlah tunggal,berwarna merah,berbatas
tegas,permukaan luka tidak rata,dasar luka kulit,keadaan di sekitar luka
kotor -------------------------------------------------------------------------------
c.
Dahi------------------------------------------------------------------------------
 Tidak didapati luka------------------------------------------------------
 Tidak teraba derik tulang-----------------------------------------------
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

d. Mata-----------------------------------------------------------------------------
• Mata Kanan
- Pada kelopak mata kanan,tiga sentimeter dari pelipis,dua
sentimeter di bawah alis dan enam sentimeter dari sumbu
tubuh terdapat luka lecet geser berukuran panjangnya dua
sentimer dengan lebar tiga sentimeter,berjumlah tunggal,
berwarna merah kehitaman ,berbatas tegas,permukaan luka
rata, dasar luka kulit,arah luka dari medial ke lateral,
keadaan disekitar luka sedikit kotor-----------------------------
- Rambut mata berwarna hitam dengan panjang nol koma
lima sentimeter-----------------------------------------------------
- Kelopak mata bagian dalam berwarna pucat------------------
- Selaput bening mata jernih---------------------------------------
- Manik mata bulat dengan garis tengah lima millimeter------
- Tirai mata berwarna kecoklatan---------------------------------
- Bola mata tampak utuh dan pada perabaan kenyal-----------
 Mata Kiri-----------------------------------------------------------------
- Dalam keadaan tertutup--------------------------------------------
- Rambut mata berwarna hitam dengan panjang nol koma
lima sentimeter-----------------------------------------------------
- Kelopak mata bagian dalam berwarna pucat------------------
- Selaput bening mata jernih---------------------------------------
- Manik mata bulat dengan garis tengah lima millimeter------
- Tirai mata berwarna kecoklatan---------------------------------
- Bola mata tampak utuh dan pada perabaan kenyal-----------
8. Hidung-----------------------------------------------------------------------------
 Tidak terdapat luka-----------------------------------------------------
 Tidak terdapat cairan yang keluar------------------------------------
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

 Tidak teraba derik tulang----------------------------------------------

9. Pipi---------------------------------------------------------------------------------
 Kanan---------------------------------------------------------------------
- Tidak terdapat luka-------------------------------------------------
- Tidak teraba derik tulang------------------------------------------
 Kiri------------------------------------------------------------------------
- Tidak terdapat luka-------------------------------------------------
- Tidak teraba derik tulang------------------------------------------
10. Telinga-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan---------------------------------------------------------------------
- Tidak terdapat luka-------------------------------------------------
- Tidak terdapat cairan yang keluar--------------------------------
- Tidak teraba derik tulang------------------------------------------
 Kiri------------------------------------------------------------------------
- Tidak terdapat luka-------------------------------------------------
- Tidak terdapat cairan yang keluar--------------------------------
- Tidak teraba derik tulang------------------------------------------
11. Leher-------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas luka, tidak teraba derik tulang
kebiruan, berbatas tegas, hilang dengan penekanan----------------
12. Mulut-------------------------------------------------------------------------------
 Panjang kumis dua sentimeter dengan lebar satu sentimeter------
 Mulut tertutup------------------------------------------------------------
 Tidak keluar cairan------------------------------------------------------
 Bibir atas dan bawah berwarna kebiruan. Tidak terdapat luka
pada bibir-----------------------------------------------------------------
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

 Lidah tidak dalam keadaan tergigit, tidak menjulur dan tidak

terdapat luka--------------------------------------------------------------
 Dalam mulut tidak terdapat luka. Gigi-gigi utuh, berjumlah dua
puluh delapan buah, serta gusi berwarna pucat----------------------
13. Dagu--------------------------------------------------------------------------------
 Panjang jenggot nol koma lima sentimeter--------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas luka------------------------------------
 Tidak teraba derik tulang----------------------------------------------
14. Dada--------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan jejas/bekas luka------------------------------------
 Tidak teraba derik tulang----------------------------------------------
 Pengetukan berbunyi nyaring-----------------------------------------
15. Perut--------------------------------------------------------------------------------
 Sejajar dengan permukaan dada---------------------------------------
 Tidak terdapat luka------------------------------------------------------
 Pada pengetukkan terdengar nyaring---------------------------------
 Pada perabaan teraba kenyal-------------------------------------------
16. Punggung--------------------------------------------------------------------------
 Tidak terdapat luka----------------------------------------------------------
 Tidak teraba derik tulang---------------------------------------------------
 Pada pengetukan terdengar suara
redup-----------------------------------
17. Alat kelamin-----------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin laki-laki--------------------------------------------------
b. Ukuran penis sepanjang lima sentimeter-----------------------------
c. Rambut kelamin berwarna hitam, ikal, sukar dicabut, dengan
ukuran panjang lima sentimeter, kering------------------------------
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

d. Dari lubang kelamin tidak keluar cairan-----------------------------

e. Pada kantong pelir teraba dua buah pelir-----------------------------
f. Tidak terdapat jejas di area kelamin----------------------------------

18. Anggota gerak--------------------------------------------------------------------

a. Anggota gerak atas-----------------------------------------------------------
- Pada siku tangan sebelah kiri,lima belas sentimeter dari garis
mendatar yang melewati puting susu terdapat luka lecet geser
berukuran panjang enam sentimeter dengan lebar empat
sentimeter,berjumlah multiple,berwarna merah dengan batas
yang tegas,dasar luka kulit,permukaan luka rata,keadaan
sekitar luka bersih-----------------------------------------------------
- Pada bagian lengan atas sebelah kiri bagian dalam ,dua
sentimeter dari siku,dan empat belas sentimeter dari garis
mendatar yang melewati puting susu terdapat luka lecet geser
berukuran panjang dua sentimeter dengan lebar tiga
sentimeter,berjumlah tunggal,berwarna merah,dengan batas
tegas,dasar luka kulit, permukaan luka rata,kaadaan sekitar
luka bersih--------------------------------------------------------------
- Tidak teraba derik tulang------------------------------------------
- Pada lapisan dibawah kuku berwarna pucat---------------------
b. Anggota gerak bawah--------------------------------------------------------
- Pada lutut kaki sebelah kanan,lima puluh sentimeter dari
garis mendatar yang melewati pusar,dan lima puluh
sentimeter dari telapak kaki terdapat luka lecet geser
berukuran panjangnya tiga sentimeter dengan lebar dua
sentimeter,berjumlah tunggal berwarna merah kehitaman
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

dengan batas tegas,dasar luka kulit,permukaan luka

rata,kaadaan sekitar luka bersih-----------------------------------
- Pada bagian mata kaki bagian luar sebelah kiri,sepuluh
sentimeter dari telapak kaki terdapat luka lecet geser
berukuran panjangnya 2 sentimeter dengan lebar satu
sentimeter,berjumlah tunggal,berwarna merah kehitaman
dengan batas tegas,dasar luka kulit,permukaan luka
rata,keadaan sekitar luka bersih-----------------------------------
- Tidak teraba derik tulang------------------------------------------
- Pada lapisan dibawah kuku berwarna pucat---------------------
19. Bokong----------------------------------------------------------------------------
a. Tidak ada luka/jejas-----------------------------------------------------------
20.Dubur------------------------------------------------------------------------------
-
a. Sekitar dubur tidak terdapat luka--------------------------------------------
b. Dari lubang dubur tidak keluar kotoran------------------------------------

II. HASIL PEMERIKSAAN

DALAM---------------------------------------------
Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik No.
R/619/VI/2020/Lantas tertanggal 18 Maret
2021---------------------------------
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM----------------------------------------
Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik No.
R/619/VI/2020/Lantas tertanggal 18 Maret 2021----------------------------
IV. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

1. Ditemukan jenazah laki-laki berbaju hitam lengan panjang dengan

tulisan “ CONFUSED Y.W” pada lengan sebelah kanan dan CNFD
pada bagian tengah yang berwarna putih dan bercelana celana panjang
jeans berwarna biru,dengan bercak darah pada bagian paha,tungkai
kaki,panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter,berat badan
empat puluh tujuh kilogram-----------------------------------------------------

2. Terdapat luka robek pada bagian ubun-ubun kepala akibat kekerasan

benda tumpul
(I.7.b)--------------------------------------------------------------
3. Terdapat luka lecet gores pada kelopak mata kanan,siku tangan
kiri,pada lutut kanan dan pada bagian mata kaki bagian luar sebelah kiri
akibat kekerasan benda tumpul (I.7.d,I.18.a,I.18.b)-------------------------
4. Kelainan nomor dua dapat menyebabkan kematian, tanpa
mengesampingkan sebab kematian lain karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam sesuai dengan surat permintaan penyidik-------------
5. Saat kematian diperkirakan dua jam sampai delapan jam sebelum
pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, dan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana---------------------------------------------------------------------------------------
Yogyakarta, 18 Maret 2021

Kepala Bagian,
 RUMAH SAKIT BETHESDA
Bagian Forensik dan Medikolegal
Jl. Jendral Sudirman No.70, Gondokusuman Yogyakarta 55224.
Email : bethesda_yogyakarta@bethesda.or.id. Phone : (0274)
586688, 562246

dr. Sinta Shakuntala, Sp.F

NIP 42200416