Kronologis : Korban bernama Tukiyo, umur 35 tahun, beralamat di Kutu, Mlati, Sleman,

mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari Kamis, tanggal 18 Maret 2021 di jalan Magelang
KM 20 tepatnya di depan Kantor Pengadaian Sleman, Tridadi, Sleman. Kemudian korban
dibawa ke RS B bersama dengan surat permintaan pemeriksaan luar dan pembuatan Visum et
Repertum yang ditandatangani oleh Kanit Lantas Polres Sleman, IPTU Dharmawan, NRP
920908099, no surat R/619/VI/2020/Lantas.
Idenditas Pasien
Nama : Tn. Tukiyo
Usia : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 47 kg

Warna kulit : Coklat

Status gizi : Gizi cukup

Rambut : Pendek

Alamat : Kutu, Mlati, Sleman

Dokter    : Selamat malam bapak, perkenalkan saya dr. Sinta yang bertugas pada hari ini,ada
yang bisa saya bantu ??

Penyidik    : Jadi begini dok,saya IPTU Dharmawan,Kanit Lantas Polres Sleman,ingin meminta
pemeriksaan luar dan pembuatan Visum et Repertum visum untuk jenazah atas nama Tukiyo ??

Dokter    : Baik Pak, mohon izin apakah bisa dijelaskan terkait kejadian yang menimpa korban
pada malam hari ini?

Penyidik    : Pada hari ini, kurang lebih pukul 19.00 WIB, ada laporan mengenai korban
meninggal atas nama Tukiyo,korban mengalami kecelakaan tunggal di jalan Magelang KM 20
tepatnya di depan Kantor Pengadaian Sleman, Tridadi, Sleman.Korban langsung meninggal di
tempat.

Dokter    : Apakah ada saksi mata terkait dengan peristiwa yang terjadi ??

Penyidik    : Menurut keterangan saksi mata,korban oleng saat mengendarai sepeda motornya
hingga jatuh dan membentur aspal
Dokter : Apakah saat kejadian korban mengenakan pelindung kepala/helm ??
Penyidik : Korban tidak mengenakan helm saat berkendara.

Dokter : Apakah bapak memiliki informasi mengenai identitas korban ??

Penyidik : Korban atas nama Tukiyo,Berjenis kelamin laki-laki,berumur 35 tahun,tinggal di

Kutu, Mlati, Sleman,Pekerjaan sebagai buruh,sudah menikah dan memiliki dua orang anak.

Dokter : Baik pak,terimakasih atas informasinya,untuk pemeriksaan luar dan pembuatan

visum,Apakah dari keluarga korban sudah bersedia apabila di lakukan pemeriksaan ??

Penyidik : Pihak keluarga sudah menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan luar jenazah guna
mengetahui penyebab kematian dan kami dari kepolisian dapat mengidentifikasi serta
mendapatkan informasi untuk mencari penyebab kecelakaan

Dokter    : Baik Pak. Saya akan melakukan pemeriksaan luar pada jenazah. Pemeriksaan ini akan
saya lakukan di bawah supervisi dari dr. Lipur Riyantiningtyas, S.H, Sp. FM. Setelah dilakukan
pemeriksaan luar, akan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu, mohon ijn
saya dan Tim Medis akan melakukan pemeriksaan sekarang.

Penyidik    : Baik, terima kasih atas kerjasamanya dokter.

Dokter    : sama-sama bapak.