Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :
Umur :
Alamat :

Pekerjaan :

Adalah orang tua/ wali dari mahasiswa

Nama :
NIM :
Fakultas/Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah wali dari mahasiswa di atas, dan memberikan izin kepadanya
untuk mengikuti KKN PERIODE 19 TAHUN 2021 serta bersedia mengikuti aturan dan ketentuan yang
ditetapkan P3KKN USK.

Tempat,……….tgl ..................... 2021


Yang menyatakan

Wajib tempel Materai

( Nama Jelas dan tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai