Diagnosis dan Tatalaksana

Tuberkulosis Resistan Obat

C. Martin Rumende
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM

Pendahuluan
Menurut WHO pada Global TB Program 2015, Indonesia menempati
urutan kedua diantara 30 negara dengan beban TB yang tinggi, dengan
insidensi 1.000.000 kasus TB pertahun atau mencapai 10,3% kasus TB
global. Untuk kasus TB resistan obat, Indonesia menempati urutan ke 7 dari
30 negara dengan beban TB MDR yang tinggi. World Health Organization
pada tahun 2011 menggunakan angka 2% untuk kasus baru dan 12% untuk
kasus pengobatan ulang untuk memperkirakan kasus TB-MDR di Indonesia.

Definisi
Tuberkulosis (TB) Resistan obat adalah keadaan dimana kuman M.
tuberculosis sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan obat anti TB (OAT).
Terdapat 5 kategori resistan terhadap obat anti TB (OAT):
a. Mono-resistance : resistan terhadap salah satu OAT
b. Poly-resistance : resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT, selain
kombinasi isoniazid (H), dan rifampicin (R) .
c. Multidrug Resistance (MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampicin
secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain.
d. Extensively Drug Resistance (XDR) : TB MDR disertai dengan resistensi
terhadap golongan fluorokuinolon dan salah satu OAT injeksi lini kedua
(Kanamisin, Amikasin, dan Kapreomisin)

139
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

e. TB resistan Rifampisin (TB RR) : resistan terhadap rifampisin (mono-

resistance, poli-resistance, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi dengan
menggunakan metode fenotip dan genotip dengan atau tanpa resistan
terhadap OAT lainnya.

Diagnosis
Kriteria terduga TB resistan obat :
1. Pasien TB gagal dengan pengobatan kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3
bulan pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua
minimal selama satu bulan
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan
pengobatan
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/
default)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien
TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara baik klinis
maupun bakteriologis dengan pemberian OAT (bila penegakkan
diagnosis awal tidak menggunakan GeneXpert)

Pemeriksaa Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M. tuberculosis
dilakukan dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metode
konvensional dan metode tes cepat (rapid test).
a. Metode konvensional
-- Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair
(MGIT). 

-- Digunakan untuk uji kepekaan terhadap OAT lini pertama dan OAT
lini kedua 

b. Tes cepat (rapid test). 

-- MenggunakanXpert MTB/RIF atau lebih dikenal dengan GeneXpert.

140
 Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

oo Merupakan tes amplikasi asam nukleat secara otomatis sebagai

sarana deteksi TB dan uji kepekaan untuk rifampisin.
oo Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2
jam.
oo Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin
-- Menggunakan Line probe assay (LPA):
oo Dikenal sebagai Hain test/Genotype MTB DR plus
oo Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih
24 - 48 jam, tergantung ketersediaan sarana dan sumber daya
yang ada.
oo Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin dan Isoniasid

Alur Tatalaksana TB RO
Alur dan tatalaksana TB RO dapat dilihat pada gambar 1

Klasifikasi dan Tipe Pasien TB RO

Klasifikasi pasien TB Resistan obat mengikuti klasifikasi baku untuk pasien
TB, yaitu:
a. Klasifikasi berdasarkan lokasi penyakit:
1. Paru:
apabila kelainan ada di dalam parenkim paru. 

2. Ekstra paru:
apabila kelainan ada pada organ di luar parenkim paru,
dibuktikan dengan hasil pemeriksaan bakteriologis resistan obat dari
sampel pemeriksaan yang diambil di luar parenkim paru. 

Catatan: Bila dijumpai kelainan di paru maupun di luar paru maka
pasien di registrasi sebagai pasien TB RR/TB MDR dengan klasifikasi
TB RR/TB MDR Paru. 

b. Pasien TB RR/TB MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien
berdasar riwayat pengobatan sebelumnya, sebagai berikut: 

1. Pasien baru: pasien yang belum pernah mendapat pengobatan
dengan OAT atau pernah di obati menggunakan OAT kurang dari
1 bulan
2. Pengobatan ulang:
I. Kasus gagal pengobatan kategori 1: pasien memperoleh
pengobatan dengan paduan kategori 1 dengan hasil pemeriksaan
dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan
kelima atau lebih selama pengobatan.

141
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

Gambar 1. Alur Tatalaksana TB RO

II. Kasus gagal pengobatan kategori 2: pasien yang memperoleh

pengobatan ulangan dengan paduan kategori 2 dengan hasil
pemeriksaan dahaknya positif atau kembali menjadi positif pada
bulan ke lima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang
dengan rekam medis yang menunjukkan adanya riwayat
pengobatan TB sebelumnya. 

III. Kasus kambuh (relaps): pasien TB yang sebelumnya pernah
mendapatkan pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh

142
 Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

atau pengobatan lengkap yang kemudian didiagnosis kembali

sebagai
kasus TB rekuren berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologis dahak baik secara mikroskopis, biakan atau tes
cepat. 

III. Kasus lalai berobat/ default/ loss to follow-up: pasien yang
kembali berobat setelah loss to follow-up / berhenti berobat
paling sedikit 2 bulan baik dengan pengobatan kategori-1 atau
kategori-2 serta hasil pemeriksaan bakteriologis menunjukkan
hasil positif baik secara mikroskopis, biakan atau tes cepat. 

IV. Pernah diobati namun tidak diketahui hasilnya: pasien yang
telah mendapatkan pengobatan TB > 1 bulan tetapi hasil
pengobatannya tidak diketahui atau tidak terdokumentasi 


Pengobatan TB RO
Jenis OAT untuk Pengobatan TB MDR dapat dilihat pada tabel 1

Tabel 1. Pembagian Kelompok dan Golongan OAT untuk TB RO

Grup Golongan Jenis Obat
A Florokuinolon • Lefofoloksasin (Lfx)
• Moksiflosasin (Nfx)
• Gatifloksasin (Gfx)
B OAT suntik • Kanamisin (Km)
lini kedua • Amikasin (Am)*
• Kapreomisin (Cm)
• Streptomisin (S)**
C AOT oral lini • Etionamid Eto) • Terizidon (Trd)*
kedua • Protionamid (Pto)* • Clofazimin (Cfz)
• Sikloserin (Cs) • Linczolid (Lzd)
A D1 OAT lini • Pirazinamid (Z)
D pertama • Etambutol (E)
D • Isoniazid (H) dosis
O tinggi
N D2 OAT baru • Bedaquiline (Bdg)
• Delamanid (Dlm)*
A
G D3 OAT • A s a m p a r a • Amoksilin clavulanat
E tambahan aminosalisilat (PAS) (Amx-Clv)
N • Imipenem-silastatin • Thioasetazon (T)*
T (Ipm)*
S • Meropenem (Mpm)*

143
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

Panduan Pengobatan TB MDR di Indonesia dapat dibagi dalam

dua kategori yaitu :

1. Rejimen Standar
a. Rejimen TB RO standar (20-26 bulan)

Catatan : Ethambutol diberikan bila masih sensitif dari hasil

pemeriksaan resistensi obat / Drug Sensitivity Test (DST)

b. Rejimen TB RO standar jangka pendek / shorter regiment (9-11 bulan)

2. Rejimen Individual
a. OAT individual untuk pasien TB MDR yang resisten atau alergi terhadap
fluorokuinolon tetapi sensitif terhadap OAT lini kedua (Pre XDR)
Pasien Baru :

Pasien Pengobatan Ulang :

b. OAT individual untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap
OAT suntik lini kedua tetapi sensitif terhadap fluorokuinolon (Pre-XDR)
Pasien Baru:

Pasien Pengobatan Ulang :

144
 Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

c. Paduan OAT individual untuk pasien TB XDR

Efek Samping OAT

Berbagai jenis efek samping dan kemungkinan OAT penyebab dapat
dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Berbagai Efek Samping OAT dan Penyebabnya

Efek Samping OAT Penyebab

Efek Teratogenik Pto, Km
Gangguan jantung Mfx, Cfz, Bedaquiline
Neuropati perifer H, Km, Eto
Gangguan pendengaran Km
Depresi H,Mfx, Pto/Eto,Cs
Hipotiroid Pto/Eto
Gangguan tidur Mfx
Mual-muntah Eto,Pto,Cfz,H,E,Z,Mfx
Dispepsia Eto/Pto, Mfx
Akut abdomen Cfz
Kelainan fungsi hati Z,H,Eto/Pto,Mfx
Kelainan fungsi ginjal Km,Cm
Neuritis optik E
Artralgia Z,Mfx
Perubahan warna kulit Cfz
Tendinopati, ruptur tendon Mfx

Evaluasi Pengobatan
Selama pengobatan, dilakukan juga berbagai pemeriksaan untuk
memantau perbaikan klinis pasien dan mendeteksi ada tidaknya efek
samping obat. Jadwal pemantauan pengobatan dilakukan berdasarkan
jenis regimen OAT yang digunakan dan berdasarkan kondisi klinis pasien.
Hasil pengobatan TB RO dikategorikan sebagai berikut :

145
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

1. Sembuh
a. Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang
ditetapkan, dan
b. Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (bulan ke-9 atau 11) hasilnya
negatif, 
dan
c. Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari
hasilnya 
negatif pada tahap lanjutan.
2. Pengobatan lengkap
Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang
ditetapkan, dan tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal
3. Meninggal
Pasien meninggal dalam masa pengobatan oleh sebab apapun.
4. Gagal pengobatan
Pengobatan TB RO dihentikan atau membutuhkan perubahan panduan
pengobatan terhadap dua atau lebih OAT RO yang disebabkan oleh
salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu :
a. Tidak terjadinya konversi samapai dengan akhir bulan ke 8
b. Pemeriksaan mikroskopis akhir bulan keenam masih positif
c. Terjadi reversi pada fase lanjutan yaitu biakan dahak kembali menjadi
positif pada dua kali pemeriksaan berturut-turut setelah sebelumnya
tercapai konversi biakan.
d. Efek samping obat yang berat dan tidak dapat ditangani sehingga
pengobatan dihentikan
e. Terbukti terjadi resistensi tambahan terhadap obat golongan kuinolon
dan 
obat injeksi lini kedua. 

5. Loss to Follow up
Pasien terputus pengobatannya selama minimal dua bulan berturut-turut.
6. Tidak dievaluasi
a. Pasien yang belum mempunyai hasil evaluasi akhir pengobatan,
misalnya pasien TB RO yang mendapatkan perpanjangan waktu
pengobatan 

b. Pasien yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya, misalnya
pasien TB RO yang pindah ke Fasyankes rujukan TB RO yang lain
dan hasil akhir pengobatannya tidak diperoleh oleh Fasyankes yang
merujuk

146
 Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

Daftar Pustaka

3. Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis.

WHO. 2011
4. Modul Pelatihan Inti 1. Penemuan Pasien TB RO. Kementerian Kesehatan RI.
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2014. 

5. Modul Pelatihan Inti 2. Pengobatan Pasien TB RO. Kementerian Kesehatan RI.
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2014.
6. Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat.
Kementerian Kesehatan RI. 2014 

7. World Health Organization. Treatment guidelines for drug resistant tuberculosis.
2016 update. 


147