PENDATAAN RIWAYAT KESEHATAN DAN KONTAK NAKES YANG AKAN DI

VAKSIN

RIWAYAT KESEHATAN

1 Pernah Covid YA TIDAK

2 Hipertensi YA TIDAK

3 Diabetes Melitus
YA TIDAK
Penyakit
4
Imunologi YA TIDAK
5 Penyakit jantung YA TIDAK
6 PPOK YA TIDAK
7 Kanker YA TIDAK
Penyakit Kronis
8
lainnya YA TIDAK
Sebutkan Jika YA

KEADAAN SAAT INI ( Jika Wanita)

1 Hamil YA TIDAK
2 Menyusui YA TIDAK

INFORMASI KONTAK
Alamat Email :
No HP ( Aktif) :

Informasi Kontak Darurat

Nama Kontak :

Pilih Hubungan : 1. Orang Tua 2. Suami/Istri 3. Anak 4. Saudara 5. Lainnya

No HP ( Aktif) :