KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Pangandaran

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
51000798081825023
No. Identitas KTP : 3205281808970001
Nama Akun : RAEHAN RIFA'I
Nama Sesuai Ijazah : RAEHAN RIFA'I
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : GARUT / 18-08-1997
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : GARUT / 18-08-1997
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan : Akademi Keperawatan Bhakti Kencana Bandung / Akper Bhakti Kencana Bandung

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 144012018000107 / 2018
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (DIREKTUR RSUD PANGANDARAN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Gedung Serba Guna Restu,Sky STMIK Tasikmalaya Kampus B

Tgl / Jam Pendaftaran : 23-07-2021 / 15:22:20

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan asli Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pangandaran, dengan ditulis tangan menggunakan tinta hitam dan
1 [ ]
menyebutkan formasi jabatan yang dilamar serta telah ditandatangani pelamar diatas materai 10.000.

Scan asli Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai jabatan yang dilamar serta masih berlaku pada saat pelamaran.
2 [ ]

3 Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku pada saat melamar; [ ]

4 Scan asli Dokumen/Surat Keterangan Bebas Buta Warna dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas. [ ]
Scan asli surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pangandaran dan tidak mengajukan pindah
5 [ ]
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS dan ditandatangani pelamar
diatas materai 10.000; dan bagi pelamar disabilitas yang melamar ke formasi umum wajib melampirkan Scan asli
Dokumen/surat keterangan resmi dari rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menyatakan jenis dan derajat
kedisabilitasannya (dibuat dalam satu file pdf)

6 Scan asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan. Apabila dalam ijazah tidak tercantum Akreditasi maka wajib melampirkan scan [ ]
Bukti/Sertifikat penetapan Akreditasi Program Studi dan/atau Bukti/Sertifikat Akreditasi
Pemerintah Kab. Pangandaran

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
51000798081825023
No. Identitas KTP : 3205281808970001
Nama Akun : RAEHAN RIFA'I
Nama Sesuai Ijazah : RAEHAN RIFA'I
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : GARUT / 18-08-1997
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : GARUT / 18-08-1997
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan : Akademi Keperawatan Bhakti Kencana Bandung / Akper Bhakti Kencana Bandung

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 144012018000107 / 2018
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (DIREKTUR RSUD PANGANDARAN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Gedung Serba Guna Restu,Sky STMIK Tasikmalaya Kampus B

Tgl / Jam Pendaftaran : 23-07-2021 / 15:22:20

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Perguruan Tinggi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes /LAMPTKes pada saat kelulusan. Dibuat dalam satu file PDF.

7 Scan asli Transkrip Nilai, apabila lebih dari satu halaman maka dibuat dalam satu file PDF [ ]

8 Pas Foto terbaru (berwarna) ukuran 3x4 dengan latar belakang warna merah [ ]

9 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Pangandaran

Nomor Registrasi 51000798081825023

Nama RAEHAN RIFA'I
Jabatan TERAMPIL - PERAWAT (DIREKTUR RSUD PANGANDARAN)