NAMA :………………………….
NIM : .......................................
TINGKAT/SEMESTER :………………………….
NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik pasien
2. Kaji adanya tanda dan gejala gangguan perkemihan
Persiapan alat:
Dalam paket steril
3. Sarung tangan
4. Duk bolong
5. Duk steril
6. Kom kecil (2 buah)
7. Kom Sedang (1 buah)
8. Kapas DTT (kapas sublimat)
9. Kassa
10. Pinset (satu buah)
Tidak dalam paket steril
11. Sarung Tangan bersih
12. Kateter utuh dalam plastik steril sesuai ukuran
13. Spuit 10 cc dalam kemasan steril
14. Urine bag
15. NaCl/aquabidest
16. Jelly
17. Plester
18. Gunting plester
19. Bengkok
20. Under Pad
21. Selimut Mandi
22. Tempat Sampah
23. Sampiran
24. Lampu Sorot/Senter
SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Beri salam, panggil klien dengan namanya
3. Jelaskan prosedur kepada klien
4. Pasang sampiran
5. Atur posisi klien
6. Dekatkan alat
7. Atur pencahayaan
8. Pasang alas
9. Selimuti Klien
10. Pakai sarung tangan bersih
11. Buka paket steril dengan benar
Catatan
Kriteria mampu ( Hasil Akhir 65-100)
< 65 Mahasiswa harus mengulang sampai dinyatakan lulus.