Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

SEPTIA DWI WAHYUNINGSIH NIK 3175094609930005 5.

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
JL. RASAMALA II NO.46 RT 2 RW 9, KEL. MENTENG DALAM. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
06/9/1993 089604458366
KEC. TEBET. JAKARTA SELATAN.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Jadwal Vaksinasi Dosis 1 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Senin, 16 Agustus 2021 Lokasi Vaksinasi 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
MALL KOTA KASABLANKA
Waktu Vaksinasi Jl. Casablanca Raya Kav. 88, Menteng Dalam, Kec. Tebet, 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
13:00 - 14:00 WIB Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12870 (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
Pemeriksaan sebelum vaksinasi penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai

-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?
Jawaban Pre-screening Pre-Screening 16/8/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. Tidak
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi -
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?