Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAESALA
Jl. Pemuda No. 17 DesaWaesala Kec.Huamual Belakang
Email: pkmwaesala03@gmail.com

No. RM : Kartu : Umum / Unit Dituju:


BPJS  Poli Umum
 Ruang
Nama KK : (L/P) No. Kartu: KIA/KB
Nama Pasien : (L/P)  Ruang
MTBS
Alamat :  Ruang Gizi
Tgl Lahir :  Ruang Gigi
Umur :
Jam Datang : Jam Pendaftaran:
Alergi :

Hari/Tgl Anamnesa Diagnosa (A) Intervensi (P) Nama


Jam /
Periksa Paraf
Mulai : (S) Keluhan Utama :

Selesai : (O)

TTV
TD :
mmHg
S : °C
N :
x/m
RR :
x/m

(GCS) : E : M: V:

BB :
Kg
TB :
Cm
LP :
Cm
IMT :
K/N/OW/OB

Skala Nyeri (1-10) :

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAESALA
Jl. Pemuda No. 17 Desa Waesala Kec.Huamual Belakang
Email: pkmwaesala03@gmail.com

No RM: Kartu : Umum / BPJS


Nama KK : (L/P) No. Kartu :
Nama Pasien : (L/P)
Alamat :
Tgl Lahir :
Umur :
Hari/Tgl Anamnesa Diagnosa (A) Terapi dan Edukasi Nama
Jam Periksa (P) /
Paraf
Mulai : (S) Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Selesai: (O)
Pemeriksaan Fisik :
 Kepala :
 Mata :
 Hidung :
 Mulut :
 Telinga :
 Leher :
 Dada :
 Jantung :
 Paru :
 Abdomen :
 Punggung :
 Genitalia :
 Ekstremitas :
 Kulit :