Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAESALA
Jl. Pemuda. No. 17 Desa Waesala. Kec. Huamual Belakang.
Email : pkmwaesala03@gmail.com

RUANG TINDAKAN
M K H
NAMA: Nomor Rekam Medik
TTL/UMUR :

ALAMAT LENGKAP :
NO. TELPON
Umum/BPJS Sex : L / P Status Perkawinan Agama Pekerjaan
Lain-lain:
Penanggung Jawab : Hub Keluarga :
Keadaan Datang Penyakit KLL Kec. Kerja Lain – lain
Rujukan : YA Puskesmas Dokter Bidan Perawat
Datang sendiri
TIDAK
Jam datang :
Tanggal Pelayanan :
Jam diperiksa :
I. ANAMNESA :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan :
Keadaan Umum :
TD : mmHg Nadi : X/menit,
Suhu : ˚C, Rr : X/menit
Status Neurologis
- Kesadaran :
CM Apatis Delirium Supor Koma
- GCS : E M V

Kepala :
Thorax :
- Cor :

- Pulmo :

Abdomen :

Extremitas :

STATUS LOKALIS

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA

V. TERAPI
VI. TINDAK LANJUT Dokter yang Merawat
 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 Dirujuk ke

(dr. )
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAESALA
Jl. Pemuda. No. 17 Desa Waesala. Kec. Huamual Belakang.
Email : pkmwaesala03@gmail.com

CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT

NAMA : Nomor Rekam Medik TTL/ Umur : Diagnosa Medis :


Sex :L/P Tanggal :

PENGKAJIAN DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF


A AIRWAYS ( Jalan Nafas ) Aktual Potensial
1 Benda Asing Sputum Jalan Nafas Tidak Efektif ,
Lendir Darah
Bronkospasme
B BREATHING ( pernafasan ) Aktual Potensial
1 Sesak nafas Gangguan Pertukaran Gas
Aktifitas Tanpa Aktifitas
Menggunakan Otot tambahan
2 Frekuensi : x/menit
3 Irama
Teratur Tidak Teratur
4 Kedalaman
Dalam Dangkal

5 Batuk
Produktif Tidak produktif
6 Sputum : Warna :
Konsistensi :
7 Bunyi Napas
Ronchi Creak les
Wheezing
C CIRCULATION ( Sirkulasi ) Aktual Potensial
1 Kesadaran : Penurunan Curah Jantung
2 Sirkulasi Perifer
TD : mmHg
Nadi : x/menit
Irama :
Teratur Tak Teratur
Denyut :
Kuat Lemah
3 Ekstremitas
Hangat Dingin

4 Warna Kulit : Pucat


Cyanosis Kemerahan
5 Pengisian Kapiler :
Edema : Tidak
Di Wajah Lengan Atas
Tungkai Bawah SeluruhTubuh

D ELIMINASI & CAIRAN Aktual Potensial


1 Mual Ya Tidak Gangguan cairan & Elektrolit
2 Muntah Ya Tidak
3 BAB : x/hari
Diare Tidak Ya
Berlendir Berdarah
BAK : x/hari, Jumlah : Aktual Potensial
Sedikit Sedang Banyak Gangguan Eliminasi Urine
Warna Jernih
Kuning Keruh Merah
4 Keluhan Sakit Ya
Tidak
Pinggang
5 Abdomen Elastis Lembek
Kembung Ascites
6 Turgor Kulit
Baik Sedang Buruk
7 Mukosa Basah Kering
E PENCERNAAN
Lidah Kotor Ya Tidak Potensial Perfusi Usus
Nyeri Ulu Hati Ya Tidak
Nyeri kanan Ya Tidak
bawah
F INTEGUMEN / SKELETAL Aktual Potensial
1 Terdapat Ya Tidak Gangguan Integritas Kulit
Luka
Bersih Kotor
2 Perdarahan Ya Tidak
3 Fraktur / Dislokasi : Aktual Potensial
4 Lain – lain : Gangguan Mobilitas Fisik

Perawat Pelaksana

( )
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAESALA
Jl. Pemuda. No. 17 Desa Waesala. Kec. Huamual Belakang.
Email : pkmwaesala03@gmail.com

RESUME MEDIS PASIEN KELUAR


Nama Ruang
TTL/Umur Tanggal Masuk
Sex L/P Tanggal Keluar
No. RM
Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :

HASIL PEMERIKSAAN :
1. Fisik :

2. Laboratorium:

DIAGNOSA SAAT MASUK :


DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :

DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :
Keadaan Keluar : Sembuh Belum sembuh Meninggal ≤ 48 Jam Meninggal ≥ 48 Jam
Cara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Di rujuk
Lain-lain
CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poli Tgl :
Waesala,
Dokter yang merawat

( )
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAESALA
Jl. Pemuda. No. 17 Desa Waesala. Kec. Huamual Belakang.
Email : pkmwaesala03@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA TANGGAL : NO. RM :


TTL/UMUR SEX : L/P RUANG :
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL PENGKAJIAN DIANGNOSA RENCANA TINDAKAN EVALUASI NAMA
KOLABORASI MANDIRI
JAM &
TTD
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAESALA
Jl. Pemuda. No. 17 Desa Waesala. Kec. Huamual Belakang.
Email : pkmwaesala03@gmail.com

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP No. RM :


Yang bertanda tangan di bawah ini :
PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama :
No. KTP / SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk
dilakukan rawat inap terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*)
saya, dengan :
Nama :
Jenis Kelamin : (L/P)
Umur :

Waesala,
Petugas Puskesmas Yang Menyatakan

( ) ( )

CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu