CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH __

FORMAT PERMOHONAN PENYESUAIAN DATA VERVAL TIK

1. NPSN : _________________________________________

2. Nama Satuan Pendidikan Sesuai Data Referensi DAPODIK : _________________________________________

3. Status Pelaksanaan sebelumnya : Menumpang / Mandiri / Mandiri dan Ditumpangi *

4. Status Pelaksanaan yang dimohonkan : Menumpang / Mandiri / Mandiri dan Ditumpangi *

5. Moda Pelaksanaan sebelumnya : Online / Semi-Online *

6. Moda Pelaksanaan yang dimohonkan : Online / Semi-Online *

7. Data Kesiapan TIK sesuai isian yang terdapat dalam laman VervalTIK:

a. Kepemilikan Lab Komputer : _________________________________________

b. Jumlah Komputer Utama/Proktor : _________________________________________

c. Jumlah Komputer/Laptop Klien Sesuai Spesifikasi (berstatus milik sekolah) : _________________________________________

d. Jumlah Komputer/Laptop Sesuai Spesifikasi (berstatus bukan milik sekolah) : _________________________________________

e. Jumlah Komputer/Laptop tidak sesuai spesifikasi : _________________________________________

f. Sumber listrik : PLN / Genset / PLN dan Genset *

g. Daya listrik dari PLN saja : _________________________________________

h. Jaringan internet : _________________________________________

i. Bandwidth download : _________________________________________

j. Bandwidth upload : _________________________________________

k. Jumlah hub dan switch : _________________________________________

l. Jumlah access point : _________________________________________

{Kabupaten/Kota}, {Tanggal} Agustus 2021

Pejabat/Petugas Verifikasi, Pemohon,

{Cabang Dinas Wilayah __} Kepala (Nama Satuan Pendidikan)

{Nama Pejabat/Petugas Verifikasi} {Nama Kepala Satuan Pendidikan}

{NIP.} {NIP.}

Proktor/Teknisi Satuan Pendidikan,

{Nama Proktor/Teknisi}
{NIP.}